MSCT在靜脈血管相關疾病所致搏動性耳鳴的影像分析

張昊 李萍

[摘要] 目的 分析MSCT檢查（顳骨HRCT、CT血管造影）在靜脈血管相關疾病所致搏動性耳鳴的影像學表現，對比患者治療過程及療效，評價其在診斷搏動性耳鳴的應用價值。 方法 已確診并治療的患者93例，回顧性分析其MSCT檢查的影像學表現，分析乙狀竇、高位頸靜脈球及乳突導靜脈的形態，并測量數據。 結果 乙狀竇憩室31例，乙狀竇裸露27例，橫竇-乙狀竇交界區狹窄2例，高位頸靜脈球合并憩室19例，乳突導靜脈的增粗29例，2種及以上病變聯合發生37例。 結論 MSCT檢查（顳骨HRCT、CT血管造影）能發現靜脈血管相關疾病所致搏動性耳鳴的病因，并能為臨床醫生制定治療方案提供依據，是搏動性耳鳴首選的一種安全、無創的檢查技術。

[關鍵詞] 搏動性耳鳴；乙狀竇憩室；頸靜脈球；乳突導靜脈；計算機體層成像

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）01（c）-0193-03

Image Analysis of Pulsatile Tinnitus Caused by Venous Vascular Disease in MSCT

ZHANG Hao， LI Ping

CT Room， Dazhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Dazhou， Sichuan Province， 635000 China

[Abstract] Objective To analyze the imaging findings of pulsatile tinnitus caused by venous vascular disease （MSCCT） and vascular angiography （TC）， compare the treatment process and curative effect of patients， and evaluate its application value in the diagnosis of pulsatile tinnitus. Methods 93 patients were diagnosed and treated. The imaging findings of MSCT were retrospectively analyzed. The morphology of sigmoid sinus， high jugular vein and mastoid vein were analyzed， and the data were measured. Results 31 cases of sigmoid sinus diverticulum， 27 cases of sigmoid sinus exposure， 2 cases of transverse sinus-sigmoid sinus junction， 19 cases of high jugular vein combined with diverticulum， 29 cases of mastoid vein thickening， 2 kinds and above lesions were combined in 37 cases. Conclusion MSCT examination （HRCT and CT angiography） can detect the cause of pulsating tinnitus caused by venous vascular disease， and can provide a basis for clinicians to develop treatment plans. It is the safe， non-invasive examination technique preferred for pulsating tinnitus.

[Key words] Pulsatile tinnitus； Sigmoid sinus diverticulum； Jugular bulb； Mastoid vein； Computer tomography

搏動性耳鳴（pulsatile tinnitus，PT）近些年發病率逐年上升，WANG GP等[1]學者研究表明，全世界約為10%的人受此困擾。主要是因為血管內壁不規則或管腔狹窄致使血流紊亂而引起，以血管來源，分為靜脈源性和動脈源性，且大多為靜脈來源[2、3]。影像學檢查是PT病因最重要的檢查手段，該文回顧性收集分析該院2014年11月—2017年5月因靜脈血管相關疾病引起PT的患者93例，其中男性39例，女性54例，年齡27～64歲，平均51歲。探討其CT表現及發病機制，加深對PT的認識，為耳鼻喉科醫生根據病因，制定相應的治療方案提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集該院搏動性耳鳴患者93例，男性39例，女性54例，年齡27～64歲，平均51歲，耳鳴持續時間6個月～4年，平均1.3年。患者CT檢查后均接受了手術或藥物治療。納入標準：乙狀竇憩室及裸露、乙狀竇壁骨質缺損、高位頸靜脈球、乳突導靜脈等靜脈性關性疾病，無耳部手術史，納入研究的患者或家屬均知情，并簽署同意書。排除標準：慢性中耳乳突炎、腫瘤、動脈相關性疾病、外傷、其他病變累及顱底者。

1.2 檢查方法

用西門子雙源CT（SOMATOM Definition）進行掃描，掃描范圍：C4椎體至顱頂。掃描參數：①顳骨HRCT掃描：管電壓120 kV，管電流180 mAs，準直16×0.3 mm，螺距1.0。②CT血管造影（CTA/V）：管電壓100kV，管電流175 mAs，準直64×0.6 mm，螺距1.2。CTA/V檢查使用碘海醇（17.5 g/50 mL）70 mL，以5.0 mL/s的速度經肘正中靜脈團注，待對比劑團注結束后，采用相同的團注速率分兩次注入生理鹽水，第一次30 mL，第二次20 mL。自動觸發興趣層面選在頸內動脈，當興趣區內CT值大于100 Hu時自動觸發掃描，第一次掃描方向由足側至頭側，待掃描結束延遲6 s后開始第二次掃描，方向由頭側至足側。將HRCT圖像以骨算法重建，卷積核H70，層厚0.75 mm，層間距0.75 mm；CTA/V圖像卷積核H50，層厚0.75 mm，層間距0.75 mm重建。將重建后圖像導入3D后處理軟件，三維后處理方法包括MIP、MPR、VR等。

1.3 圖像分析及評價指標

由3名主治醫師以上職稱的放射科醫生共同完成分析、閱讀圖像，分別測量數據并取平均值，如意見有分歧時通過討論達成一致。主要觀察指標：①乙狀竇的形態及走形，選擇乙狀竇橫徑最大的層面做垂直線測量乙狀竇的寬度，當一側的乙狀竇寬度大于對側3 mm時，稱其為優勢乙狀竇。②乙狀竇憩室，測量憩室頸部兩側的最大距離，即乙狀竇壁骨質缺損的寬度。如發現乙狀竇邊緣不光整，出現微鋸齒樣改變時，需仔細觀察鄰近骨壁是否完整，如有缺損，需測量缺損寬度，即乙狀竇裸露寬度。③橫竇-乙狀竇交界區是否有狹窄，測量狹窄程度。④若橫斷面上發現頸靜脈球頂高度超過耳蝸底周圍下緣（蝸窗水平及以上層面）時，稱為高位頸靜脈球，觀察頸靜脈球的形態，是否光整，如果出現局部憩室，則還需要觀察鄰近頸靜脈球窩骨壁的完整性，測量憩室和球窩缺損處寬度。⑤觀察有無乳突導靜脈顯示，并測量內口的最大徑（如有2個或以上內口時，則測量最大的內口徑）。

2 結果

乙狀竇相關結構異常，該研究中檢出右側優勢乙狀竇52例，左側優勢乙狀竇33例，均衡乙狀竇8例，HRCT顯示優勢側乙狀竇壁明顯變薄。乙狀竇憩室合并乙狀竇壁骨質缺損31例，22例發生在優勢乙狀竇， CTA/V顯示乙狀竇憩室呈囊袋狀、棘突狀向前經局部缺損的乙狀竇壁外凸，邊界清楚，憩室長度在2.1～3.4 mm間，平均約為2.4 mm，缺損的乙狀竇壁寬度在2.9～4.2 mm間，平均約為3.3 mm。乙狀竇裸露27例，其中19例發生在優勢乙狀竇側，CTA/V顯示乙狀竇裸露段血管邊緣毛糙，呈微鋸齒狀，HRCT顯示其鄰近竇壁菲薄，部分骨壁局部缺損，缺損寬度在2.6～3.3 mm間，平均約為2.9 mm。橫竇-乙狀竇交界區狹窄2例，CTA/V顯示狹窄程度約為64%、70%，平均約為67%。

高位頸靜脈球（high jugular bulb，HJB）和頸靜脈球憩室（jugular bulb diverticulum，JBD） 共檢出19例，HRCT和CTA/V顯示頸靜脈球頂高度超過耳蝸底周圍下緣。其中11例高位頸靜脈球邊緣光整，鄰近球窩并無骨質缺損；6例高位頸靜脈球邊緣光整，鄰近球窩局部骨質缺損，即頸靜脈球裸露，球窩缺損寬度在2.3～3.1 mm，平均約為2.8 mm，其中2例高位頸靜脈球經缺損處局部外凸，即頸靜脈球憩室，長度分別約為1.2、1.5 mm。

乳突導靜脈（mastoid emissary vein，MEV）增粗，檢出MEV共計53例，雙側17例，單側26例，大部分沿顱骨自后內向外前方走行（見圖5）。采用盛波等[4]對乳突導靜脈的分型，CTA/V顯示有25例Ⅰ型（1個外口連接1個內口），9例Ⅱ型（2個外口，匯合成1個內口），8例Ⅲ型（3個外口，匯合成1個內口），1例Ⅴ型（1個外口與2個內口相連）。在橫軸位HRCT上測量所檢出乳突導靜脈匯入乙狀竇內口的最大徑，如2個內口的測量最大的內口直徑，結果約為2.8～4.9 mm，平均約為3.3 mm。目前對乳突導靜脈的增粗，尚無一個明確的定義，該研究以2001年陳合新等人[5]報告的MEV內徑平均值2.13 mm作為參考標準，共有29例大于參考標準，認為MEV增粗。

乙狀竇相關結構異常、HJB、JBD、MEV增粗，2個及以上觀察指標聯合發生情況，見表1。

3 討論

搏動性耳鳴（PT）患者常常能聽到與自己心率一致的隆隆聲、吹風樣聲，它占耳鳴的4%左右[6]。在亞洲，女性發病率高于男性，呈間斷性發生[7]。白天對患者影響不大，當夜晚安靜或睡覺時會令人感到憂郁、焦躁、失眠等，嚴重影響患者的精神及患者的生活質量。PT分為血管性和非血管性，血管性PT通常是局部結構或解剖學異常以及血流動力學改變的共同作用下產生的[8]。血管性PT分動脈性和靜脈性，按壓患耳側頸內靜脈或頭偏向患耳側，靜脈性PT會減弱甚至消失，而動脈性PT無明顯變化。

乙狀竇相關結構異常主要包括乙狀竇憩室、乙狀竇壁骨質缺損、橫竇-乙狀竇交界區狹窄[9]，以上3種病變可以單獨發生或共同存在。該研究中乙狀竇憩室合并乙狀竇壁骨質缺損發生率最高，且多位于優勢乙狀竇側；另外發現PT病程越長，患側乙狀竇發生骨質缺損的可能性就越大，其缺損范圍可能越大，這與孫興旺等人[10]的觀點一致。所有乙狀竇憩室合并乙狀竇壁骨質缺損及乙狀竇裸露的患者接受了全麻下乙狀竇憩室回納術、乙狀竇骨壁重塑術。術后3個月回訪，有31例患者耳鳴癥狀完全消失，18例患者耳鳴癥狀有明顯減輕，9例患者有時仍有耳鳴癥狀。術后6個月回訪，原18例癥狀減輕的患者中，11例患者耳鳴癥狀消失；原9例仍有癥狀者，6例耳鳴癥狀減輕；術后1年回訪，所有患者大部分耳鳴消失，治療效果較為滿意。

頸靜脈球位于巖骨下方的頸靜脈窩內，是乙狀竇和頸靜脈連接處的球形膨大。頸靜脈窩僅以薄壁與鼓室相隔。高位頸靜脈球是一種比較常見的先天解剖變異。單純性高位頸靜脈球在無PT人群或健側耳也有檢出，故單純性高位頸靜脈球并不是引起PT的原因。如果鼓室下壁骨質發育不良時，橫斷面和矢狀面顯示鼓室內軟組織密度影，形成高位頸靜脈球憩室，筆者認為這個是引起患側耳PT的原因。目前乳突切除術加頸靜脈球壓縮術，可以減輕、甚至解除內耳結構所受的壓迫，恢復內耳功能，減輕耳部癥狀，但是手術風險極大，仍在探索中。臨床上更多使用藥物治療，多采取改善內耳循環、降低血液粘稠度的藥物，如葛根素、銀杏葉等，這些藥物可以減輕內耳及內聽道底部因高位頸靜脈球血流造成的沖擊力，有耳鳴治療有一定的效果。

乳突導靜脈多在枕乳縫的前方與枕動、靜脈交通，并與此處穿顱骨曲折走形，在乙狀竇-后顱窩交接附近匯于乙狀竇后部，它是胚胎時期溝通腦靜脈引流至顱外靜脈系統的重要通道，出生后迅速被頸內靜脈系統取代。該案53例中有29例乳突導靜脈增粗，11例出現PT癥狀，而增粗的乳突導靜脈合并高位頸靜脈球頸靜脈球憩室13例患者均出現了PT癥狀，此時應鑒別是增粗的乳突導靜脈還是高位頸靜脈球為PT的致因。鑒別方法：手指按壓患耳側后乳突區，若耳鳴無變化，為高位頸靜脈球所致，若耳鳴減弱甚至消失，則為增粗的乳突導靜脈所致。13例患者指壓耳后乳突區發現9例患者耳鳴無變化，說明為高位頸靜脈球所致；4例患者耳鳴減弱、消失，說明為增粗的乳突導靜脈所致。該研究中因乳突導靜脈所致PT的4例患者，接受了乳突導靜脈結扎術，術后6個月回訪療效良好，耳鳴消失。

PT的致病原因很多，該研究回顧性分析了乙狀竇相關結構異常、HJB及JBD，MEV增粗所致PT的影像表現，并與患者治療過程及療效做了對比。MSCT（顳骨HRCT和CT血管造影）檢查是一種PT的首選檢查方法，它安全無創，而且能準確測量各種骨壁缺損與血管異常的數值，明確PT的責任血管，協助耳鼻喉科醫生制定治療方案，避免不必要的手術損傷，減少術中、術后出血性的并發癥，后遺癥等。

[參考文獻]

[1] WANG GP，ZENG R，MA XB，et al. Surgical treatment of pulsatile tinnitus caused by the sigmoid sinus diverticulum-a preliminary study[J].Medicine（Baltimore），2015，94：e882.

[2] 彭佳麗，趙蓉，李格飛，等.乙狀竇憩室致搏動性耳鳴的介入治療成功案例報道[J].上海交通大學學報：醫學版，2016，36（12）：1820-1822.

[3] 李靜，劉宸箐，吳子明，等.乙狀竇憩室致搏動性耳鳴的心理治療1例并文獻復習[J].中華耳科學雜志，2016，14（6）：850-852.

[4] 盛波，呂富榮，呂發金，等.CT血管成像乳突導靜脈影像學解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2011，29（1）：63-66.

[5] 陳合新，鐘世鎮.乙狀竇后手術進路的應用解剖.中華顯微外科雜志，2001，24（1）：52-53.

[6] 阿不來提·依米提，維古爾穆拉提·艾合坦木，李芳.乙狀竇憩室引起搏動性耳鳴手術治療的臨床研究進展[J].世界最新醫學信息文摘：連續型電子期刊，2016，16（19）：41，47.

[7] 洪志軍，劉秀麗，劉啟貴.1748名體檢者耳鳴流行病學調查[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2017，24（4）：171-174.

[8] 劉辛迪，樊兆民.血管性搏動性耳鳴研究進展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31（18）：1450-1454.

[9] 龔樹生，曾嶸，王國鵬.重視乙狀竇相關病變致搏動性耳鳴的診治[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2015，29（8）：677-680.

[10] 孫興旺，崔豹，徐衛峰，等.搏動性耳鳴乙狀竇骨壁缺損與病程相關性研究[J].醫學影像學雜志，2017，27（6）：1032-1035.

（收稿日期：2018-10-23）