導師運用旋覆代赭湯加減治療氣滯痰阻型呃逆病案分析

李睿 李慧臻

【摘要】呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，且難以自制為主要表現的病證。相當于西醫中膈肌或其他呼吸肌陣發性痙攣引起的一種常見的臨床癥狀。中醫認為呃逆的病因多由飲食不當、情志不遂和正氣虧虛所致，胃失和降、氣逆動膈是呃逆的主要病機，治療多以理氣和胃、降逆止呃為基本治法。

【關鍵詞】呃逆；旋覆代赭湯；中醫治療

【中圖分類號】R242 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.10..02

呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自主為主癥，其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時間不定，常伴有胸膈痞悶，脘中不適，情緒不安等癥狀，多有受涼、飲食、情志等誘發因素，起病多較急。多由胃失和降，氣逆動膈所致，所以基本治法為理氣和胃，降逆止呃，在這個基礎上要分清寒熱虛實，再分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。其中老師多用旋覆代赭湯加減治療氣滯痰阻型型呃逆，療效良好。

1 中醫對呃逆的認識

呃逆最早在《內經》《傷寒》《金匱要略》中被均記載為“噦”，并逐漸奠定了其論治理論和臨床基礎，如《素問·宣明五氣》說：“胃為氣逆，為噦。”該書已認識到本病的病機為胃氣上逆，其后醫家對噦病多有發展。元代朱丹溪始稱之為“呃”，他在《格致余論·呃逆論》中說：“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也”。明代開始正式確立呃逆病名，并初步形成了呃逆的辨證論治體系，如《景岳全書·呃逆》中說：“噦者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干嘔者，無物之吐，即嘔也，非噦也；噫者，飽食之息，即噯氣

也，非咳逆也。后人但以此為鑒，則異說之疑可盡釋矣。”

呃逆一證在辯證時首先應分清楚是生理反應還是病理反應，若為一時性氣逆，且無明顯兼證者，屬暫時生理現象，無需做過多處理。若呃逆反復發作不止，且不易緩解，伴有其他兼證，可視為呃逆病證，需用藥治療。辯證時要分清寒熱虛實，清代李中梓《證治匯補·呃逆》中說道：“治當降氣化痰和胃為主，隨其感而用藥。氣逆者，疏導之；食停者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導之；若汗吐下后，服涼藥過多者，要溫補；陰火上沖者，當平補；虛而夾熱者，當涼補”至今任有指導意義。

2 旋覆代赭湯

旋覆代赭湯源于張仲景所著《傷寒論》《金匱要略》中記載，主治胃虛痰阻氣逆證，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”首次出現，而后方論選錄許宏《金鏡內臺方議》卷8：“汗吐下后，大邪雖解，胃氣已弱而未和，虛氣上逆，故心下痞硬，而噫氣不除者。與旋覆花下氣除痰為君，以代赭石為臣，而鎮其虛氣；以生姜、半夏之辛，而散逆氣，除痞散硬為佐；人參、大棗、甘草之甘，而調緩其中，以補胃氣而除噫也。”中也說道此方主證乃由胃氣虛弱，痰濁內阻，氣逆不降所致。為降逆化痰，益氣和胃的代表方，方中旋覆花苦辛咸溫，性主沉降，降逆止呃，汪昂曰“入肺腸經，消痰結堅痞，唾如膠漆，呃氣不除”，為君藥。代赭石質重而沉降，善鎮沖逆，苦寒之性，脾胃已弱，故用量小，為臣藥。生姜半夏辛溫，降逆溫中，祛痰散結，制約代赭石寒涼，為臣藥。人參、大棗、炙甘草益脾補氣，輔助已傷中氣。諸藥配合，理氣和胃，降逆化痰。

旋覆代赭湯在臨床的廣泛應用，現在已經有很多針對其治療胃腸疾病的機制研究，實驗表明旋覆代赭湯可以通過調節血液及組織中腦腸肽的含量來達到促胃動力的目的[1]，代二慶認為旋覆代赭湯可以改善模擬大鼠食管上皮黏膜的狀態，從而降低模型大鼠食管黏膜NO濃度，減輕炎癥反應，減少下食管括約肌松弛可能是其作用機制[2]，唐麗明等也認為旋覆代赭湯對抑制食管黏膜上皮過度增殖有很好的效果[3]，豐建平以本方為主治療RE患者68例，結果臨床癥狀消失，胃鏡檢查分數為0，病愈者38例，有效率94%[4]。發現本方就針對RE療效高，安全系數好，治愈率高。在治療嘔吐方面，采用旋覆代赭湯加減方進行惡性腫瘤化療相關性嘔吐治療具有非常顯著的臨床效果，對治療期間不良反應的發生率能夠有效控制，具有臨床推廣價值[5]。

導師認為胃為水谷之海，脾為后天之本，二者互為表里，二所納運相成，升降相因，燥濕相濟。“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃的氣機升降失常可導致一系列脾胃疾病的發生，《素問 陰陽應象大論》說：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生臏脹。”呃逆的發病，直接與脾胃氣機升降失常相關。同時，肝為脾所不勝，脾胃正常生理功能的發揮還與肝的疏泄功能有關，呃逆的病位與脾、胃、肝關系密切，所以主以降氣化痰，調暢中焦氣機為主，故選取旋覆代赭湯為基本方，臨證加減。

3 病案分析

3.1 首診

患者，李某，男，52歲，反復呃逆半月余，噯氣頻發，反酸、燒心，口苦口粘，身重乏力，大便粘膩。自述胃脘不適1年余，3天前與人爭執后，癥狀較之前加重，，平素性格急躁，納差，寐差，舌暗苔白膩，脈弦滑。中醫診斷為呃逆（氣滯痰阻型），中醫治法：理氣化痰，降逆和胃。方以旋覆代赭湯加減：

旋覆花（10 g），代赭石（12 g），清半夏（10 g），甘草（6 g），

厚樸（20 g）柿蒂（10 g）枳殼（15 g）焦神曲（15 g）

雞內金（15 g），木香（6 g），煅瓦楞子（30 g），白術（10 g）

元胡（15 g），大貝（10 g），焦榔片（20 g），柴胡（15 g）

郁金（12 g）

七劑，水煎服，日兩劑。

按：患者反復存在脾胃不適1年，久病脾胃虛弱，氣機阻滯，痰濕內蘊，且長期情志不暢，肝氣不暢，木亢乘土，3天前與他人發生爭執，肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃氣上逆，病情加重，另肝郁日久，可化火，煉液為痰，亦可傷脾，痰濕內生，胃失和降，方中旋覆花、代赭石、半夏理氣和胃以降濁，炙甘草、大棗健脾益氣以升清。枳殼、厚樸、木香、陳皮同用，通行中焦腑氣，解氣之郁結，氣行則火消；煅瓦楞子制酸降逆止痛。諸藥合用，降中有升，升中有降，升降相因，氣機調暢，合以疏肝、健運、導滯、化瘀之法諸證悉除。

3.2 二診

患者癥狀好轉，自覺寐差，口干，納差，舌質暗，苔微黃膩，脈弦滑。原方加酸棗仁（12 g），加丹參（10 g）

麥冬（10 g）七劑，水煎服，日兩劑。

按：患者癥狀減輕，舌苔白膩情況好轉，口干，舌質暗，寐差，遂加丹參，麥冬，酸棗仁，活血生津，清心除煩。

3.3 三診

諸癥減輕，效不更方，再進 7 劑，而后未發。

綜上所述，老師認為，脾升胃降，升降有序是脾胃生理特性，氣機不調，升降失常是脾胃病理之關鍵，胃氣郁滯，通降失職，脾運失職，清氣不升，治療以調升降為綱，調胃以理氣通降為主，調脾以助運升清為宜，脾胃同調，升清降濁，再根據病情變化、虛實寒熱不同，隨癥配伍。

參考文獻

[1] 稅典奎，謝 勝.旋覆代赭湯對胃動力低下大鼠血液及組織中胃動素，胃泌素及血管活性腸肽含量的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2011，17（11）：161-164.

[2] 代二慶，李海英，劉子泉，等.旋覆代赭湯對反流性食管炎模型大鼠食管黏膜一氧化氮的影響[J].現代中西醫結合雜志，2004，13（11）：1425-1428.

[3] 唐麗明，曹麗霞，等.旋覆代赭湯對混合性反流性食管炎模型大鼠PCNA表達的影響[J].上海中醫藥雜志，2009，43（2）：53-55.

[4] 豐建萍，王淑英.旋覆代赭湯加味治療反流性食管炎68例[J].山東中醫雜志，2010，29（2）：89.

[5] 李國峰.旋覆代赭湯加減治療化療相關性嘔吐的臨床觀察[J].北方藥學，2018，15（6）：40-41.

本文編輯：李 豆