多項臨床檢查指標在血栓性血小板減少性紫癜中的診斷價值

張 輝，黃 銘，唐 寧，張 馳

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 檢驗科,湖北 武漢430030)

血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)是一種罕見的血栓性微血管病,典型臨床表現包括發熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經系統癥狀和腎臟損害五大主征[1],該病癥狀體征復雜多變,實驗室檢查特異性差,極易造成漏診及誤診,加之該病病情兇險,病程進展快,故死亡率高。為提高TTP的早期診斷水平,現對本院2016年3月至2018年3月收治的28例確診TTP患者,以及62例臨床疑似而非TTP患者的臨床表現、血生化、血栓特檢、血常規、外周血細胞形態學等多方面進行檢查,并對檢查結果進行分析,以總結其診斷價值,提高檢測效率,減少誤診,提高治療水平。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2016年3月至2018年3月在本院收治疑似TTP患者90例,以ADMATS13活性測定<10%作為確診標準[2],確診為TTP的患者28例,其中男9例,女19例；其他疑似而非TTP患者包括妊娠高血壓綜合征(PIH)26例,Evan綜合征13例,HELLP11例,嗜血細胞綜合征(HPS)8例,髓系白血病4例。

1.2 臨床檢查檢驗指標及診斷標準

研究對象實施的臨床檢查指標包括發熱(Fever,F)、神經癥狀(Neurological symptoms,NS)；微血管病性溶貧相關指標包括血清乳酸脫氫酶(Serum lactate dehydrogenase,LDH)、血清間接膽紅素(Serum indirect bilirubin,IBIL)、裂紅細胞(Schistocytes,SCH)、血紅蛋白(hemoglobin HGB)；腎損害相關指標包括血清肌酐(Serum creatinine,Cr)、血清尿素氮(Serum urea nitrogen BUN)；凝血標志物包括DD二聚體(D-Dimmer,D-D)、血小板計數(Platelet,PLT)。

血涂片分類并計數紅細胞形態,以裂紅細胞比例大于2%為陽性發現[3]；體溫高于37.2℃定義為發熱；患者出現頭痛、神志異常、精神錯亂、抽搐、木僵、癱瘓、嗜睡昏迷、失語、感覺與運動障礙等腦循環不暢表現定義為神經癥狀陽性。

1.3 試劑和方法

BUN、Cr、LDH、IBIL于Roche公司生產的 Cobas 8000生化儀上檢測；D-Dimer于Stago公司生產的STA-R EVOLUTION血凝分析儀上檢測；HGB、PLT于Sysmex公司生產的XE-5000血液分析儀上檢測；并使用SP1000i全自動推片機制作血涂片并染色,油鏡下計數并分類1000個紅細胞,以SCH>2%為陽性；所有儀器均半年進行一次校準,每日一次質控及日常保養,并均采用儀器廠商原裝配套商業校準品、質控品及試劑。TTP確診試驗ADAMTS13活性的檢測,則采用Mithras LB940熒光分析儀(德國伯托公司)及ACTIFLUOR ADAMTS13活性測定試劑盒(美國SEKISUI公司),應用熒光共振能量轉移技術定量測定血漿中ADAMTS13活性。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 TTP者與疑似TTP者的多項檢查指標的結果比較

TTP組的LDH、IBIL檢測水平明顯高于對照組(P<0.05),而PLT、HGB值則明顯低于非TTP對照組(P<0.05)。卡方檢驗也顯示兩組的SCH>2%、NS的差異有統計學意義,且出現概率也高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組間多項檢查指標與臨床癥狀的比較

注：*為Mann-Whitney U檢驗,P<0.05；#為獨立樣本t檢驗,P<0.05；△為χ2檢驗,P<0.05。

2.2 TTP診斷的多因素Logistic回歸分析

以TTP確診實驗ADMATS13活性為應變量,對LDH、IBIL、PLT、HGB、SCH>2%、NS等多因素作Logistic回歸分析,結果如表2,其中PLT、SCH>2%、NS等因素與TTP的診斷獨立相關(P<0.05)。

表2 多項檢查指標聯合診斷TTP的Logistic模型擬合參數

注：*P<0.05,提示該因素與TTP診斷獨立相關

2.3 多項檢查指標單獨及聯合診斷TTP的準確度分析

對PLT進行ROC曲線分析,發現曲線下面積為0.789,約登指數最大時的Cutoff值為15.5×109/L；對SCH>2%、PLT、NS進行ROC曲線分析,見圖1。該三項檢查指標獨立應用及聯合應用(采用串聯判斷方式,即各項指標均為陽性時判斷為陽性)的敏感度、特異度和準確度及曲線下的面積(AUC)的比較,見表3。

3 討論

血栓性血小板減少性紫癜是一組少見的、十分嚴重的危及生命的血栓性微血管病,以微血管溶血性貧血、外周血小板減少和嚴重的血管性血友病因子(VWF)蛋白裂解酶ADAMTS13 缺乏或活性減低為特征,嚴重感染、重癥肝炎、腫瘤、自身免疫系統疾病、妊娠以及某些藥物均可誘發TTP；目前,人們認為TTP 的發病機理與ADAMTS13 活性水平下降以及抗ADAMTS13 自身抗體的形成有關,人們把ADAMTS13 活性減低到10% 以下作為TTP 與其他血栓性血管病的鑒別診斷指標,能夠達到89%-100% 的敏感度和99%-100% 的特異度[2-5]。TTP 雖然發病率低,但其起病急、進展快,以及病死率高,已經成為血液系統危重癥疾病[6]。TTP的發生機理主要是因為體內的血管內皮因子聚集形成極大分子von Willebrand因子(unusually large von Willebrand factor,ULvWF)多聚體,進一步引起血小板聚集,導致微循環血栓形成；而Furlan 等人發現并分離出了一種vW因子裂解蛋白酶,具有裂解ULvWF多聚體的活性,現命名為ADAMTS-13,是一種金屬蛋白酶,能切割vWF的A2區Tyr1605-1606間的肽鍵,使ULvWF形成減少[7,8],阻止血小板血栓形成；TTP患者體內缺乏ADAMTS-13酶活性,其缺乏又可以分為先天性和獲得性(體內存在抗血管性血友病因子裂解酶自身抗體)兩種類型。該酶嚴重缺乏多為特發性患者的特異性表現,且對血漿置換治療有奇效[9-11]。

圖1 SCH、PLT、NS三項指標獨立或聯合應用診斷TTP的ROC曲線

表3 SCH、PLT、NS三項指標獨立或聯合應用對TTP診斷比較

因TTP的多樣性臨床表現,典型五聯征少見[12],導致早期診斷困難,誤診率高；又因TTP經常表現為PLT嚴重減少,如在不了解病情的情況下,對其進行血小板輸注治療,可加重病情,甚至導致嚴重后果。臨床一旦懷疑TTP,需立即檢測血常規、外周細胞形態學、肝腎功能、LDH、凝血功能等指標；D-Dimer、PLT體現凝血系統激活與血小板消耗的情況；LDH、IBIL、HGB能顯示機體是否存在溶血及貧血；BUN、CR可反映腎功能損害情況；本研究選取疑似TTP的病例90例,其中通過確證試驗確認為TTP者28例,非TTP者62例；并對上述多項指標進行比較發現,TTP組與非TTP組的BUN、Cr、D-D、是否出現發熱癥狀等指標之間的差異無統計學意義(P>0.05),說明TTP患者的腎功能損害情況與發熱癥狀并不具有特異性；而LDH、IBIL、PLT、HGB、血象中裂RBC>2%的樣本占比、是否出現神經癥狀等指標之間的差異有統計學意義(P<0.05),說明這些指標與TTP的診斷有明顯相關關系,然后再通過Logistic回歸和ROC曲線分析發現,血小板計數<15.5×109/L、血象中裂RBC>2%、出現神經癥狀這三個指標為TTP診斷的獨立相關因素(P<0.05),這也和文獻報道類似[13,14]。究其機制,可能為血栓性血小板減少性紫癜發生時,其機體外周循環血中的血小板不斷被消耗,同時凝血系統被激活,纖維蛋白原轉換為纖維蛋白,從血液中析出的纖維蛋白與活化的血小板聚集牽連在一起,在微循環血管中形成類似海綿的網絡結構,甚至微小血栓；當毛細血管中的紅細胞受到血流擠壓強行通過時,鋒利如刀片的纖維蛋白絲把其割破,產生半月形、盔形等各種異常形態的碎片紅細胞,從而出現微血管病性紅細胞溶解。而形成的微小血栓也會堵塞毛細血管而影響高耗能器官——大腦的氧氣和能量供應,從而出現一系列頭痛、頭昏、嗜睡、癱瘓、失語、運動障礙等腦循環不暢的神經表現。對SCH>2%、PLT<15.5×109/L、NS獨立診斷TTP的診斷效率分析發現,SCH>2%的效率最高(AUC=0.858,準確度為84.4%),在聯合應用中發現,三項聯合應用雖特異度高(100%),但敏感度卻太低(53.6%),AUC僅為0.768；兩兩聯合中PLT<15.5×109/L /NS聯合應用的診斷效率與三項聯合類似(特異度98.4%,敏感度57.1%,AUC=0.778)；而SCH>2%/PLT<15.5×109/L聯合應用診斷TTP的效率最高(特異度100%,敏感度71.4%,AUC=0.857),提示該兩項指標的聯合應用在TTP的臨床診斷中值得推薦。

因TTP的發病率低,導致本研究的樣本量不夠多,研究前樣本選擇也可能存在部分選擇性偏倚,可能增大了抽樣誤差,因此,還需更大樣本的隨機對照研究來進一步驗證這些檢查指標對TTP的診斷價值。