初診原發于肺的黏膜相關淋巴組織淋巴瘤6例臨床病理特征分析

周志星，朱 吉，孟令俊，周 迪，盧振霞，畢林濤，李 軍*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 腫瘤血液科，吉林 長春130033；2.泰州市第四人民醫院 十四病區呼吸內科，浙江 泰州225300)

肺淋巴瘤根據其侵犯形式分為原發性肺淋巴瘤(PPL)和繼發性肺淋巴瘤(SPL)。PPL在臨床上非常少見，是指病變來源于支氣管黏膜相關淋巴結和(或)肺內淋巴組織，無縱隔、肺門及其他部位的淋巴瘤證據，約占全部淋巴瘤的0．5%[1]。其中原發性肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT )是一種淋巴結外的、低度惡性的B細胞型非霍奇金淋巴瘤[2]，是PPL中最常見的病理類型[3]。由于其臨床表現、影像學檢查均缺乏特征性，往往誤診為其他疾病，誤診率較高。病理學檢查是其確診的主要方式。目前，對于肺原發性黏膜相關淋巴組織淋巴瘤臨床表現及影像學特征國內外報道較少。本文旨在分析初診的原發性肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤患者的臨床病理及影像學特征，以期提高該疾病早期診斷水平，減少誤診，以免延誤治療。

1 臨床資料

吉林大學中日聯誼醫院2010年1月至2016年5月期間經肺組織病理活檢確診，且資料完整的原發性肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤住院患者6例，均符合原發性肺MALT淋巴瘤的診斷標準[4]。即：①病理組織學證實；②影像學提示僅有肺和(或)支氣管累及，無縱隔、肺門淋巴結腫大；③診斷時，無胸腔外部位淋巴瘤病史，無淋巴細胞性白血??；④經確診后至少3個月仍未出現肺或支氣管外組織或器官的淋巴瘤[5]。根據患者的住院資料及院外隨訪情況，回顧性分析6例經病理證實的肺MALT淋巴瘤患者的年齡、性別、臨床癥狀、實驗室檢查、胸部CT表現、肺組織活檢病理、臨床診斷及治療等資料。

1.1 臨床表現

肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤患者6例中，男性1例，女性5例，年齡21-71歲，中位年齡51.5歲。咳嗽、咯痰4例，發熱2例，體重減輕2例，盜汗1例，無臨床癥狀2例(見表1)。實驗室檢查示乳酸脫氫酶升高1例，外周血淋巴細胞比值升高1例，β2-微球蛋白升高1例，血沉升高1例(見表2)。

1.2 影像學及其他檢查

1.2.1胸部CT檢查 所有患者均行胸部CT檢查。6例患者中，CT示斑片狀實變影4例(圖1)，多發結節影2例(圖3)，雙肺病變者5例(圖1，圖3)，有胸腔積液者2例(圖2)，初診有肺大泡形成1例，另一例患者治療緩解后出現肺大泡(圖4)。

表1 6例原發于肺的MALT的臨床資料

1.2.2支氣管鏡檢查 6例患者均行支氣管鏡檢查，均可見黏膜充血、水腫。

表2 6例原發于肺的MALT的實驗室檢查資料

1.2.3病理分型及分期 6例患者肺組織活檢病理檢查均提示小淋巴細胞彌漫性浸潤(圖5)，免疫組織化學結果示瘤細胞均表達B細胞相關抗原，CD20呈陽性。

圖1胸部CT示雙肺大片狀密度增高影 圖2右下肺實變伴胸水形成 圖3雙肺大小不等的斑片狀高密度影，邊緣模糊，密度不均 圖4患者治療緩解后左肺出現肺大泡

圖5 肺組織活檢病理示小淋巴細胞彌漫性浸潤(20x)

1.3 診斷情況

1.3.1確診方法 6例患者中，CT引導下經皮肺穿刺活檢2例，超聲引導下經皮肺穿刺活檢1例，支氣管鏡活檢3例。

1.3.2誤診 6例患者中有2例誤診為肺癌，3例誤診為肺炎。

1.4 治療和預后

確診后1例患者接受R-CHOP治療方案，2例接受CHOP化療方案，2例使用苯丁酸氮芥化療，1例僅觀察等待，均未行手術及放療。本組6例患者經規律治療后全部達PR以上療效，其中2例達CR。除1例因肺內感染死亡外，其他患者目前均存活，最長生存期已達7年余。

2 討論

原發于肺的淋巴瘤非常少見，其中肺MALT淋巴瘤占PPL病理類型的大部分，約70%-90%[3]。肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤以50-60歲中老年患者多見，無明顯性別差異[5]，本組病例中位發病年齡51.5歲，男女比例為1∶5，男女發病率相差大，其原因考慮與樣本數少有關。

肺MALT淋巴瘤患者在疾病早期，因該病變主要侵及支氣管黏膜下組織和管壁外周肺間質的特點，所以病情發展較隱匿，早期臨床癥狀較少，本組病例在診斷時2例患者無臨床表現，在常規體檢時發現肺部病變，有癥狀者多以咳嗽(4/6)、咯痰(4/6)等呼吸道癥狀首發，部分伴有發熱(2/6)、盜汗(1/6)、體重減輕(2/6)等非特異性表現。查體僅2例患者肺部有陽性體征，主要為肺呼吸音減低，1例可見桶狀胸。胸部CT以實變影、結節或團塊影最常見，其他較少見的影像學表現有胸腔積液及肺不張等。其癥狀、影像學改變與原發性支氣管肺癌、肺炎、肺結核等肺內常見疾病相類似，不易鑒別[6]。本組6例患者確診前2例被誤診為肺癌，3例被誤診為肺炎，誤診率極高。

肺MALT淋巴瘤病例無論是臨床表現還是影像學改變都不典型，表現形式多樣，加之臨床醫師對其認識不足，診斷較為困難，常常出現誤診的情況，或一經診斷即分期較晚，嚴重影響治療及預后。確診有賴于肺組織病理活檢及免疫組織化學染色。獲取病灶組織的方法有開胸、手術切除、經皮細針穿刺及經支氣管肺活檢等[5]。相對于過去常用的開胸、胸腔鏡及手術切除病灶組織的方法而言，經皮肺穿刺和經支氣管肺活檢等微創技術創傷小，患者及家屬接受度高，為內科較常用的診斷方法。從本組6例患者的診斷過程看，3例經氣管鏡取肺組織病理學檢查確診，2例經CT引導下經皮肺穿刺活檢確診，1例經超聲引導下經皮肺穿刺活檢確診，均未行外科開胸手術即明確診斷。但微創檢查也存在其弊端，所獲取的標本組織較局限，不易取得典型病變，或所取標本過小，不足以反映病變分布特點以致判斷困難，所以開胸或胸腔鏡獲取手術標本的方式仍為陽性率最高的診斷方法[7]。在初次病理結果提示陰性，而臨床又高度懷疑本病的情況下，應積極動員患者進行第二次活檢，必要時外科肺活檢獲取足夠病理標本?；诒窘M原發于肺的MALT患者的臨床及病理特點，我們認識到當臨床表現不典型，影像學顯示肺部實變、腫塊影，經一般對癥治療后病變無明顯改善時，需考慮到該疾病的可能，及時行肺組織病理活檢以確定診斷，避免誤診及延誤病情。

目前針對肺MALT淋巴瘤的獨立的標準治療方案尚未達成共識。對于低度惡性、病灶局限的淋巴瘤，患者能耐受手術時，建議以外科治療為主[8]。也有學者[9]認為，對于部分非胃MALT淋巴瘤患者，臨床無明顯癥狀，可進行觀察等待，密切隨訪監測，以避免化療所致各種不良反應。診斷時即為彌散性病變、肺外受累，或治療后復發進展的患者，化療應作為第一選擇[10]，放療相對少用?；煼桨敢訡HOP方案或R-CHOP方案常用，而近年來新型的化療方案苯達莫司汀+利妥昔單抗也為越來越多的人推薦作為治療肺MALT淋巴瘤的首選方案[9]?，F治療方案尚不統一，臨床工作中應依據患者病情選定個體化方案。

肺原發性黏膜相關淋巴組織淋巴瘤預后與多方面因素相關：包括患者全身狀況、病理組織類型和分期[1]、手術以及術后治療情況等。肺MALT淋巴瘤屬于惰性淋巴瘤范疇，多為低度惡性，病程進展緩慢，總體預后佳，5年生存率可達90%，10年生存率為72%[11]。因本組病例數較少，無法確定腫瘤的惡性度及乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白水平與預后的關系。部分腫瘤可由低度惡性轉化為預后不良的高度惡性淋巴瘤，國外文獻報道有原發性肺MALT淋巴瘤轉變為非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤的情況[10]，也有部分患者治療后復發，需密切隨訪，必要時再次活檢病理學檢查。