神經重癥患者鼻腸管置管失敗原因分析及護理對策

陳藝丹

（上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院 江蘇 蘇州 215000）

近年腸內營養技術飛速發展，與腸外營養相比較腸內營養更符合生理特征、在促進機體康復、降低死亡率具有明顯優勢。鼻腸管能有效預防反流、誤吸在神經重癥患者中的應用越來越廣泛[1]。我院5名護士經過鼻腸管置管技術培訓，于2018年8月—2019 年10 月在我院為50 例患者行床旁鼻腸管置管術，現將初學者置管過程中遇到的常見問題進行分析，并提出相應的對策，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

5 名置管護士中，護師4 名，護士1 名，在神經重癥科工作3 ～5 年，經鼻腸管置管相關理論培訓3 個學時，操作演練3小時，經操作流程考核合格，實際操作期間進行人均10 例病例操作；根據醫囑隨機抽取50 例患者，意識均為昏迷，其中，男36 例、女14 例，年齡最大71 歲，最小26 歲；機械通氣42 例，自主呼吸8 例；腦外傷27 例，腦出血術后17 例，腦腫瘤術后3例，腦梗死3 例。

1.2 方法

采用美國CORPAK 公司CORFLO 營養導管或者簡成公司生產的導管，置管前10min 靜脈注射甲氧氯普胺10 mg，按鼻胃管置人術先將導管置人胃內，導管能抽出胃液或聽診有氣過水聲證實導管在胃內。患者取右側臥位，握住導管保持輕柔的推進力，隨著患者每次呼吸運動，在患者每次吸氣過程中可感覺到導管向前吸進5 ～10mm，導管在通過幽門時有一定阻力，通過后稍有落空感。置入105 ～110cm，緩慢抽出導絲，最后固定。置管后立即行腹部X 線檢查，以確定導管形態和頭端位置。

2.結果

50 例置管成功率100%，36 例（72%）首次置管成功，14 例（28%）二次置管成功，首次置管失敗的原因有：5 例（10%）無法通過幽門，置入約70cm 時阻力增大，導管無法繼續向前推進，考慮患者為幽門內型，轉角小，導管無法通過幽門口；4 例（8%）無法通過食管狹窄，患者經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，食管入口受壓變得更加狹窄，導管無法通過食管狹窄處；4 例（8%）導管盤曲在胃內，真空實驗抽出大量氣體；3 例（6%）置管時間過長，大于60 分鐘，患者出現心率加快，血壓升高，呼吸急促暫停操作。14 例（28%）一次置管失敗的患者中經取得鼻腸管置管資格證書的老師現場指導，退出管道重新置入、調整體位、聯合使用多種輔助材料、器械等方法后二、三次置管成功。

3.置管失敗原因分析

3.1 患者胃型影響置管成功率

胃型的不同導致胃角、幽門方向各異，幽門十二指腸轉角可大可小。當十二指腸球部位于幽門的左側時，意味著幽門球部結構出現了一個大反轉，其轉角之小，管道通過的阻力之大可想而知，導管無法通過幽門轉角處導致置管失敗。

3.2 操作者經驗不足影響置管成功率

不能正確地將患者置于適合的體位，亦不會利用輔助器材，對不同疾病、不同胃型的患者在置入過程中可能會出現的困難或失敗不能充分評估，在置管的過程中會出現因經驗不足導致置管失敗。

3.3 操作時間緊影響置管成功率

有研究指出，讓護士在有限的時間和大量的護理工作中抽出時間，快速且成功放置空腸管是不現實的[2]。在工作間隙抽時間置管，本組有2 名護士在工作期間抽時間急于置管，強行置入導致導管盤曲在胃內；4 例無法通過食管狹窄，其中2 例因反復幾次插入，患者出現躁動，護士強行置管過程中鼻黏膜出血，暫停操作。

4.護理對策

4.1 置管前落實實習帶教

每個初學者在置管時都配備一名有鼻腸管置管證書且經驗豐富的老師，有針對性地進行現場指導和培訓，利用準確的操作手法提高一次性置管成功率；并在旁輔以經驗性指導，提高成功率。本組首次置管失敗者中有3 例為幽門內型，指導老師將鼻腸管插至胃內后插入兩根導絲提高導管硬度[3-4]，順利將導管送入幽門口；有2 例無法通過食管狹窄處，指導老師通過改變體位，放氣囊壓力等方法順利通過；2 例患者導管置入胃部后注入500ml 空氣后導管頭端無法通過幽門，指導老師通過講解過多的氣體導致導管頭端漂移適得其反，指導其抽出300ml 空氣后順利將導管送入幽門口[5]。

4.2 置管前預留充足的時間

初學者置管容易急于求成，在工作間隙抽時間置管，不按操作規程，走捷徑。處理辦法：在時間充裕的情況下置管，規范操作流程才可以提高成功率。神經重癥患者大多是口插管接呼吸機輔助呼吸的患者，置管難度相對較大，因此，在置管前應預留足夠的操作時間，對于置管難度大的患者可以請醫生協助解決，提高成功率，減少并發癥。

綜上所述，初學者在置管過程中可能會遇到這樣那樣的困難，只要選擇適合的導管，善于總結經驗，做好充分的技術及心理準備，就能很好地掌握這門技術的要領，提高置管成功率。