超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療兒童單純房間隔缺損的療效與分析

梁 棟，范太兵

（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

ASD是一種常見的先天性心臟病，單純性ASD的患者通常可在兒童期和青春期無(wú)明顯癥狀。即使是左向右分流的患者，在成年之前也可能沒有明顯的癥狀[1］。ASD可行傳統(tǒng)外科開胸修補(bǔ)、X線下經(jīng)皮介入封堵、超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵，而超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療兒童單純ASD相對(duì)于傳統(tǒng)外科開胸修補(bǔ)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)中出血少等優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于X線下經(jīng)皮介入封堵具有無(wú)輻射損傷以及碘造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我心臟中心自2017年01月～2018年03月102例診治患有單純ASD的患者，男58例，女44例。年齡2～15歲，平均（4.5±1.89）歲，體重5.8～60 kg，平均（7.9±3.78）kg，ASD直徑4～15 mm，平均（6.5±1.93）mm。患者術(shù)前行經(jīng)胸及食道超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線檢查評(píng)估患者心功能、肺部情況、缺損的位置與大小。患者均于全身麻醉下在食道超聲引導(dǎo)下行外科微創(chuàng)封堵術(shù)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥2歲。直徑≥5 mm的ASD伴右心容量負(fù)荷增加。

禁忌證：封堵器安置處有血栓存在，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓引起的右向左分流。入選的患者不合并其他先天性心臟病。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，仰臥位常規(guī)全身麻醉下行氣管插管，所有患者術(shù)前行食道超聲再次評(píng)估患者ASD類型及缺損大小，初步評(píng)估采用何種型號(hào)的封堵器。后患者取左側(cè)臥位。靜脈應(yīng)用肝素，右腋下第4肋間腋中線位置做約2～3 cm的切口進(jìn)胸。右心房表面選穿合適的刺點(diǎn)縫穿刺荷包。食道超聲引導(dǎo)下，通過中空探條由穿刺點(diǎn)經(jīng)右心房進(jìn)入ASD處。通過中空探條穿入導(dǎo)絲，進(jìn)入左心房后沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鞘管和輸送鞘管送入，通過ASD至左心房，建立輸送軌道。將裝有封堵器的裝載鞘管對(duì)接輸送鞘管，在食道超聲引導(dǎo)下將封堵器送至ASD位置。反復(fù)多次性推拉試驗(yàn)檢測(cè)封堵器是否固定牢固。食道超聲監(jiān)測(cè)確定無(wú)殘余分流后，釋放封堵器，常規(guī)關(guān)胸。所有患者術(shù)后定時(shí)每天口服阿司匹林（3～5 mg/kg），連續(xù)口服6個(gè)月。

1.3 術(shù)后隨訪

所有患者定期隨訪術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年心電圖、胸部X線片及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分比（%）表示，變量間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次回顧性分析的102例患者，96例患者封堵成功，封堵成功率94%。6例患者封堵失敗立即于體外循環(huán)下經(jīng)右腋下行外科修補(bǔ)，術(shù)后行食道超聲、心電圖評(píng)估結(jié)果滿意。96例封堵成功的患者所選封堵器的型號(hào)7～20 mm，手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均（40±5.61）min。

所有患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線檢查評(píng)估術(shù)后療效，其中3例患者術(shù)后1個(gè)月存在1 mm殘余分流，6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示3例患者殘余分流消失。1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)封堵器脫落，遂急診行外科手術(shù)取出封堵器并行外科修補(bǔ)術(shù)，其余患者隨訪復(fù)查顯示均無(wú)封堵器的脫落或者移位，隨訪結(jié)果見表1和表2。

表1 隨訪患者術(shù)前術(shù)后隨訪指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 隨訪患者術(shù)前術(shù)后隨訪指標(biāo)對(duì)比（±s）

隨訪時(shí)間 例數(shù)（n） EF（%） FS（%） 肺動(dòng)脈壓力（mmHg） 發(fā)生殘余分流術(shù)前 95 62.5±4.21 30.9±1.21 25.4±4.35 -術(shù)后1個(gè)月 95 64.3±3.23 31.2±1.67 25.8±4.27 3術(shù)后3個(gè)月 95 65.1±3.41 31.5±1.41 24.6±5.21 0術(shù)后6個(gè)月 95 65.6±3.53 31.0±1.34 24.3±3.56 0術(shù)后1年 93 66.4±3.42 32.1±1.27 25.1±5.31 0

表2 封堵患者術(shù)中部分?jǐn)?shù)據(jù) [n（%）］

3 討 論

單純性ASD的患者通常在兒童期和青春期無(wú)明顯癥狀[2］。一般情況下，成人患者將從成年以后出現(xiàn)癥狀。在不存在任何心律失常或肺動(dòng)脈高壓的情況下，右心負(fù)荷過重和肺循環(huán)過度可導(dǎo)致輕微癥狀，包括勞力性呼吸急促和心悸的身體感覺。相比之下，大多數(shù)存在大分流的成人會(huì)出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)不耐受、心悸、暈厥和呼吸短促。最終，他們將遭受右心力衰竭伴有外周水腫，在艾森曼格綜合征的情況下發(fā)紺，甚至表現(xiàn)為血栓栓塞與反常栓子。

房間隔缺損患者的心律通常為竇性，而高達(dá)33.8%的房間隔缺損的成人主訴心悸，通常原因是竇性心動(dòng)過速[3］。新發(fā)心電圖異常有助于診斷房間隔缺損。而房性心律失常也可能與較高的卒中和反常栓子發(fā)生率有關(guān)[4］。隨著先天性心臟病診療技術(shù)的快速發(fā)展與進(jìn)步，以及人民生活水平的提高，越來(lái)越多的ASD患者可以在胎兒、嬰幼兒或者兒童時(shí)期被早期診斷。研究表明隨著年齡的增長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)不耐受的發(fā)生率逐漸增加。而當(dāng)在適當(dāng)年齡閉合ASD，將能在早期糾正血流動(dòng)力學(xué)的異常，減輕患者右心容量負(fù)荷，避免右心功能衰竭，以及降低相關(guān)房性心律失常所導(dǎo)致的卒中與反常栓子的發(fā)生率[5］。

先天性心臟病封堵技術(shù)的快速發(fā)展，使得ASD患者擁有了更多的治療的方式。相對(duì)于傳統(tǒng)的外科修補(bǔ)手術(shù)，超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[6］。相對(duì)于X線下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)，患者避免了放射線的輻射損傷以及碘造影劑過敏的風(fēng)險(xiǎn)。總而言之，超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療ASD具有良好的發(fā)展前景[7］。