OTSC吻合夾與外科治療在難治性消化性 潰瘍并出血中的療效比較*

李池添，石勝利，袁帥

（南方醫科大學附屬小欖醫院 消化科，廣東 中山 528415）

消化性潰瘍并出血是消化性潰瘍最常見的并發癥，嚴重者可繼發失血性休克，甚至危及生命。隨著新型質子泵阻滯劑的應用，以及內鏡下止血技術的發展，絕大多數出血可得到有效地控制，但仍有少部分患者需接受外科手術治療方可控制出血[1-2]。OTSC 吻合夾作為一種新型的內鏡下縫合系統，近年來相關研究[3-4]結果均顯示，其治療非靜脈曲張性上消化道出血效果優異，但這些研究多以個案報道為主，其與外科手術的療效對比亦未見報道。本研究對內鏡下OTSC 吻合夾止血與外科手術治療難治性消化性潰瘍并出血的臨床療效做初步探索。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2018年3月在南方醫科大學附屬小欖醫院住院的44 例經常規藥物和內鏡下止血無效的消化性潰瘍并出血患者為研究對象。其中，20例患者接受內鏡下OTSC 吻合夾止血治療（研究組），24 例患者接受外科手術治療（對照組）。符合以下條件者納入本研究：①內鏡下分級為ForrestⅠa～Ⅰb級；②常規藥物治療無效；③常規內鏡下（藥物局部噴灑及藥物局部注射止血、高頻電凝、熱探頭止血和金屬夾鉗夾等）治療無效；④無休克、嚴重心肺疾病等胃鏡診療禁忌證。兩者患者年齡、性別、部位和潰瘍內鏡下Forrest 分級[5]等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 所有患者采取靜脈麻醉，常規胃鏡檢查確定消化性潰瘍出血部位，退鏡安裝OTSC 吻合夾后再次進鏡，利用沖洗等方法盡量創造較清晰的治療視野，通過吸引或使用抓持鉗，吸引或抓取出血部位的血管殘端及周邊正常組織，將出血部位的血管殘端和部分正常組織吸引入或拉入套帽內，然后利用配套旋轉扳機系統，通過連線把牽拉釋放OTSC。具體治療過程見附圖。

1.2.2 對照組 根據病情的需要選擇胃大部切除術、迷走神經切斷術或單純潰瘍貫穿縫合止血術。

1.3 觀察指標

所有患者術后隨診6 個月，記錄兩組患者的住院時間、住院費用、手術并發癥發生率、出血止血率和術后再出血率等情況。以術后24 h 內和術后6 個月內是否有活動性出血作為評價急性出血止血率和再發出血率的標準。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，比較各指標差異按α=0.05標準，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般情況比較Table1 Comparison of general information between the two groups

附圖 內鏡下OTSC 吻合夾治療消化性潰瘍出血Attached fig.Treatment of OTSC for peptic ulcer bleeding under endoscopy

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、住院時間和住院費用比較

研究組手術操作時間較對照組明顯縮短，住院時間較對照組縮短，治療費用低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較

研究組急性期止血率為95.00%（19/20），對照組急性期止血率為100.00%（24/24），兩組患者急性期止血率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組和對照組術后6 個月內再發出血各1 例，兩組患者再發出血發生率比較，差異無統計學意義（5.00% vs 4.17%，P＞0.05）。研究組術后吻合夾殘留4 例，對照組術后粘連性腸梗阻1 例，術后感染2 例，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（20.00% vs 12.50%，P＞0.05）。

表2 兩組患者手術時間、住院時間與住院費用比較 （±s）Table2 Comparison of surgical time，hospitalization time and hospitalization expense between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術時間、住院時間與住院費用比較 （±s）Table2 Comparison of surgical time，hospitalization time and hospitalization expense between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 住院時間/d 住院費用/元研究組（n =20） 23.38±4.31 18.21±7.22 72 480.73±42 663.75對照組（n =24） 135.01±35.17 27.25±12.77 97 498.45±58 998.78 t 值 63.32 11.07 37.74 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 OTSC 吻合夾治療對象的選擇

盡管當前的主流觀點認為內鏡聯合藥物治療是急性活動性消化道出血的首選治療方法[6]，但仍然有5.00%～10.00%患者經常規藥物及內鏡下治療后再發出血[7]，在傳統內鏡器械和技術條件下，外科手術是以上患者后續治療的唯一選擇。OTSC 吻合夾作為一種新型的內鏡下止血夾，其閉合內徑較大（10 ～13 mm），可提供8 ～9 N 的較大閉合力，在實現消化道全層閉合時齒間的縫隙可以使血流通過，不會引起組織壞死[8]，其與普通金屬夾比較，最大的優勢是抓持力強和能實現消化道全層縫合。當前有限的臨床報道[9-10]均表明，其在非靜脈曲張性上消化道出血的應用中效果顯著，故理論上OTSC 吻合夾適用于任何一個具備內鏡下治療的消化性潰瘍并出血患者。基于OTSC 吻合夾的昂貴價格，有學者[11-12]建議，把以下消化性潰瘍出血患者作為OTSC 吻合夾的治療適應證：Ⅰa～Ⅱa級的消化性潰瘍出血并伴有大血管裸露、出血動脈＞2 mm、潰瘍＞2 cm 和（或）周圍纖維化以及特定部位的出血（胃小彎上部、角切跡和十二指腸球部后壁）等高風險出血的再發病變。本研究參考以上治療對象的選擇標準，僅把內鏡下分級為Forrest Ⅰa～Ⅱb級且經積極藥物治療及傳統內鏡下治療均無法控制出血的患者納入OTSC 吻合夾止血的治療對象。

3.2 OTSC 吻合夾止血術與外科手術的療效對比

本研究結果顯示，對照組全部患者獲得成功止血，研究組中1 例十二指腸球部潰瘍患者止血失敗轉外科治療，考慮與潰瘍部位過于靠近幽門、吻合夾無法有效夾閉出血灶有關。研究組和對照組在急性期止血成功率和術后再出血發生率的差異無統計學意義，說明OTSC 吻合夾治療可獲得類似外科手術的優異止血效果。在并發癥發生率方面，兩組患者雖無統計學意義上的差異，但研究組在并發癥的嚴重程度上要輕于對照組，前者僅4 例患者出現術后吻合夾殘留，未發現穿孔、腹膜炎和菌血癥等并發癥，后者的并發癥主要表現為粘連性腸梗阻和感染，與相關報道[13-14]一致。在手術時間上，研究組較對照組明顯縮短，與OTSC 吻合夾止血操作的簡便性有關。在住院時間和醫療費用方面，研究組較對照組亦有一定的優勢，考慮與外科手術的創傷愈合需要較長時間有關。

3.3 OTSC 吻合夾止血操作的技術要點

OTSC 吻合夾與普通內鏡金屬夾均是通過對潰瘍出血灶的有效夾閉來達到止血的目的，但由于OTSC吻合夾的特殊結構和使用原理，其實際操作與普通鈦夾的使用有一定的區別。為了達到理想的止血效果，筆者認為，在實際應用中需注意以下細節：①盡量創造較清晰的操作視野：對于覆蓋病灶的大塊凝血痂，需經沖洗或異物鉗移除以準確判斷出血部位；對于活動性出血灶，在生命體征平穩的前提下，使用去甲腎上腺素局部注射往往可獲得一過性止血的機會，從而為治療創造清晰的操作視野；對于生命體征欠平穩或噴射性出血，如果需第一時間確切止血，可嘗試對預測的出血灶進行盲夾；②要有效吸附潰瘍出血病灶：成功吸附的關鍵點在于：通過精準內鏡操控，使施夾帽盡量接近病灶并在病灶的垂直方向上方，對于最大直徑小于2 cm 的潰瘍灶，常需通過先吸氣減少病灶的張力后，再把病灶吸入施夾帽內，對于面積較大或潰瘍張力較高無法有效吸引的病灶，常需借助雙臂鉗抓取病變雙側組織，并回拉配合吸引把病灶吸入施夾帽內；③特殊部位出血的處理：在胃底、十二指腸球部近幽門等特殊部位，因施夾帽與病變黏膜的水平面難以接近垂直或難以接近病灶，常常導致OTSC 夾無法有效夾閉出血灶，為了提高此類患者的治療成功率，首先在胃鏡的選擇上需考慮其鏡端的有效彎曲角度，常規選擇有效彎曲度大的治療性內鏡有助于提高特殊部位的治療成功率，另外充分的吸氣使病灶接近OTSC 施夾帽和精細的內鏡角度操控亦很重要。

綜上所述，內鏡下OTSC 吻合夾與外科治療均是難治性消化性潰瘍并出血的安全、有效的方法，內鏡下OTSC 吻合夾止血術具有創傷小和恢復快等優勢。在應對常規藥物和內鏡治療無效的消化性潰瘍出血時，建議優先使用內鏡下OTSC 吻合夾止血術。本研究病例數量偏少，數據來源于回顧性研究，可能對研究結果的穩定性造成影響，更確定性的結論有待進一步研究。