手套接口單孔腹腔鏡手術治療附件良性病變的臨床分析

陸佳，劉俊玲，施如霞，鄭亞峰，蔣云芬，陸冰穎，陳繼明

（南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 婦科，江蘇 常州 213000）

近年來，隨著患者對于微創治療要求越來越高，單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）在婦科手術領域也逐漸開展應用[1]。然而，單孔腹腔鏡入路平臺和配套器械價格昂貴，術中視野受限和器械相互干擾等缺點也使該技術的廣泛開展受到限制。我科使用外科無菌手套及切口保護圈制作成密閉空間，配合傳統腹腔鏡器械，完成單孔腹腔鏡下輸卵管卵巢良性病變手術30 例，現將病例進行總結，并與傳統多孔腹腔鏡手術（multi-port laparoscopic surgery，MPLS）進行比較，對該術式的可行性和效果進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結本院2018年1月-2018年5月腹腔鏡下患側輸卵管切除及卵巢腫瘤剝除術86 例。入選病例為輸卵管壺腹部和峽部妊娠、輸卵管積水并接受輸卵管切除術者；卵巢單純性囊腫、卵巢囊腺瘤、卵巢內膜樣囊腫及成熟性畸胎瘤并接受卵巢腫瘤剝除術者。排除標準：其他部位妊娠者，如輸卵管間質部或傘部妊娠、卵巢妊娠和宮角妊娠等；輸卵管切開取胚術者；擴大手術范圍者；同時行子宮肌瘤剝除術等其他手術者；無氣腹懸吊腹腔鏡術者；合并特殊病癥者。術前向患者介紹LESS 和MPLS 兩種可供選擇的手術方式，患者自愿選擇。其中，LESS 組30 例：輸卵管病變15 例，分別為輸卵管妊娠8 例及輸卵管積液7 例；卵巢病變15 例，分別為囊實性病變7 例及囊性病變8例。MPLS 組56 例：輸卵管病變19 例，分別為輸卵管妊娠14 例及輸卵管積液5 例；卵巢病變37 例，分別為囊實性病變15 例及囊性病變22 例。兩組年齡、體質指數（body mass index，BMI）、既往腹部手術史、輸卵管及卵巢病灶大小比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術方法

1.2.1 LESS 組 全身麻醉下，患者取仰臥頭低腳高位，消毒鋪巾后置入舉宮器。沿臍輪方向取縱行單切口2.0 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜及腹膜，置入4.0 ～5.0 cm 規格切口保護圈，外接外科無菌手套，手套袖口套扎于保護圈外側，絲線固定。剪開手套3 指尖，置入5.5 mm 口徑Trocar 2 個及11.0 mm Trocar 1 個，絲線結扎固定，連接氣腹管建立人工氣腹，見圖1和圖2。置入10.0 mm 30°腹腔鏡鏡頭及傳統腹腔鏡器械進行操作。具體切除輸卵管及剝除卵巢腫瘤手術步驟與傳統腹腔鏡相同。卵巢腫瘤切除術畢，縫合卵巢創面止血。切除的輸卵管及卵巢腫瘤經入路一次性完整取出。最后可吸收線逐層縫合臍部 切口。

圖1 臍輪部縱行單切口置入切口保護圈Fig.1 Insert a circular wound retractor via a single longitudinal incision of umbilians

圖2 手套接口單孔腹腔鏡手術入路外觀Fig.2 Appearance of the laparoendoscopic single-site approach with sterile gloves

1.2.2 MPLS 組 采用傳統MPLS 術，沿臍輪下緣做11.0 mm 縱行切口，Verres 針穿刺建立人工氣腹，先后置入11.0 mm Trocar 及腹腔鏡鏡頭，監測下于左右下腹及恥骨聯合上分別做5.5 mm 切口，置入5.5 mm Trocar。完成患側輸卵管切除及卵巢腫瘤剝除術后，縫合卵巢創面止血，并將標本經臍部切口取出。同法縫合臍部切口。其余切口僅以3-0 絲線縫合。

1.3 觀察指標

比較兩組圍手術期及術后相關指標，包括：手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后疼痛程度、術后排氣時間、術后住院時間和手術費用等。術后疼痛程度用Prince-Henry 5 級評分法，0 分：咳嗽時無疼痛；1 分：咳嗽時疼痛；2 分：深呼吸時疼痛，安靜時不痛；3 分：靜息時輕微疼痛，可忍受；4 分：靜息時劇烈疼痛，難以忍受[2]。

1.4 統計學方法

采用Rstudio Version 1.1.383 進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者手術均成功，無中轉開腹者，LESS 組術中無增加操作孔者。兩組患者術后均未發生并發癥。兩組相比，LESS 組輸卵管切除術及卵巢腫瘤剝除術手術時間均較MPLS 組相應手術時間延長，LESS 組術中出血量較MPLS 組多，術后血紅蛋白降低程度更大，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后指標比較

兩組患者手術當天鎮痛劑使用、24 h 內排氣、術后住院時間和手術費用比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后第1 天Prince-Herry 評分

術后第1 天疼痛程度均1 ～3 分，無重復使用鎮痛劑者。LESS 組術后第1 天疼痛評分較MPLS 組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table2 Comparison of operative indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table2 Comparison of operative indicators between the two groups （±s）

手術時間/min組別術中出血量/ml 術前血紅蛋白降低/（g/L）輸卵管切除術 卵巢腫瘤剝除術LESS 組（n =30） 78.01±23.82 98.30±38.90 16.71±12.12 15.02±10.13 MPLS 組（n =56） 58.11±18.13 70.51±26.54 9.54±5.13 10.15±8.32 t 值 2.74 2.98 3.87 2.37 P 值 0.010 0.004 0.002 0.020

表3 兩組術后各項指標比較Table3 Comparison of postoperative indicators between the two groups

表4 兩組患者術后第1 天Prince-Herry 評分 例Table4 Comparison of Prince-Herry score at postoperative day 1 between the two groups n

2.4 兩組患者異位妊娠患者血β-HCG 比較

兩組異位妊娠患者血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）均于術后1 個月內降至正常范圍，LESS 組所需時間（18.50± 2.67）d，MPLS 組所需時間（16.57±2.06）d，兩組所需時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均無持續性異位妊娠發生。隨訪至今，LESS 組臍部切口均Ⅰ期甲級愈合。見圖3。

圖3 單孔腹腔鏡術后1 個月隨診傷口情況Fig.3 LESS postoperative scar 1 month after surgery

3 討論

LESS 技術基于單孔道多通路技術，目前該技術主要應用于婦科良性疾病，如卵巢囊腫剔除術、附件切除術和子宮肌瘤剔除術等[3]。通常以臍部做為入路通道，切口隱藏于臍孔或臍周，以使手術幾乎不留瘢痕。隨著腔鏡技術的普及，在異位妊娠診治中，腹腔鏡下輸卵管切除術目前被認為是異位妊娠手術治療的優先選擇，LESS 手術美容效果更佳[4]。隨著單孔腔鏡入路平臺、光學系統及器械的研發，利用單孔腹腔鏡幾乎可以完成所有的傳統婦科腹腔鏡手術[5]。

本研究中兩組患者一般臨床資料差異無統計學意義，各觀察指標具有可比性。在考慮LESS 的適應證和禁忌證及同組手術人員規范化操作的基礎上，比較LESS 及MPLS 兩組患者圍手術期相關指標，與多數報道一致[6]。LESS 組手術時間比MPLS 明顯延長（P＜0.05），這可能與以下因素有關：手術器械全部從臍部進入，視野有限，空間狹小局促，操作時腔鏡器械相互影響，產生“筷子”效應；在臍部至盆腔的筆直角度下，由于傳統腔鏡器械無法彎曲，時有手術操作時組織受力面積或角度不合適的情況發生；手術器械全由臍孔進入，相較傳統腹腔鏡而言，明顯增加了操作距離，有時甚至由于長度不夠，無法完成部分操作。隨著科技的不斷發展，一些帶有彎曲弧度及伸縮性能的腔鏡器械和單孔手術配套鏡頭、光源系統都應運而生[7-8]。這些器械克服了傳統腔鏡器械的弊端，在手術中正確及時地調整器械上的弧度和彎曲，使其適應手術操作的角度和深度，讓手術醫師更加順利地完成手術。由于耗材昂貴，在本研究入組患者中并未使用新型手術器械，而是使用外科無菌手套連接切口保護圈形成密閉氣腹空間，配合使用傳統腔鏡手術器械，這一方面大大降低了手術成本，雖增加了部分手術費用，但差異無統計學意義（P＞0.05），但另一方面也對手術醫師的操作技巧提出更高的要求。

與多數報道[4，6，9-14]不符的是，本研究中LESS 組術中出血量較MPLS 組多、手術前后血紅蛋白降低程度大（P＜0.05）。相比傳統腹腔鏡手術，LESS 手術視角狹小，造成出血點不能及時發現，或因操作角度困難，不能快速及時電凝止血，LESS 手術并非對所有的患者都適用。2008年高樹生等[9]提出，LESS 技術適用于生命體征平穩、盆腔粘連輕者，生命體征不平穩者、出血量估計超過1 000 ml 者、陳舊性異位妊娠及具有既往盆腔手術史者不適宜進行LESS 手術。但KIM 等[10]認為，對于腔鏡技術嫻熟的醫師，經單孔腹腔鏡也可順利完成一些輸卵管妊娠破裂型伴腹腔內大量出血患者的輸卵管切除術。LESS 術中分離復雜盆腔粘連難度較大，本研究中LESS 組納入4 例卵巢內膜樣囊腫，其手術時間長，術中出血多，術后血紅蛋白降低明顯。這可能也是造成本課題中LESS組術中出血量及術后血紅蛋白降低程度與其他研 究[4，6，9-14]不一致的原因。因此，對盆腔粘連嚴重的卵巢內膜樣囊腫患者或有再次妊娠需求的異位妊娠患者，建議仍采取傳統多通道的腹腔鏡手術，術中進行仔細的輸卵管整形、造口，更加精細地剝除囊腫，分離粘連，避免過多出血及卵巢組織過度破壞，及時恢復盆腔正常的解剖結構，以期達到治療不孕、促進生育的目的。對于內出血量多、盆腔粘連嚴重的患者，由于LESS 術操作難度大，手術時間長，操作空間有限，沒有必要強行實施LESS[10]。另外，也需要經驗豐富的醫師實施手術，避免損傷正常組織，從而引起不必要的失血。

本研究中，兩組患者手術當天使用鎮痛劑者數量差異無統計學意義，無重復使用鎮痛劑者。國外有多篇報道[11-12，15]認為，單孔切口術后24 h 左右的視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）高于多孔腹腔鏡，其認為切口少并非一定減少術后疼痛，也不排除因患者預期過高而增加VAS評分可能。雖疼痛程度有差別，但程度均較輕，不引起明顯主觀不適感受，本研究中，LESS 組患者均能在術后第1 天肛門排氣并下床活動。在隨訪過程中，有1 例LESS 組患者術后1 個月仍覺傷口不適，但檢查并未發現切口硬結、可吸收線外露和切口感染等。由于LESS 手術臍部切口相對較大，在臍孔縫合時需特別注意縫合技巧的改進，縫扎確切，避免臍部切口愈合不良的情況發生。

LESS 手術需選擇合適的患者，進行更嚴格的術前準備，特別需要在術前進行充分的腸道準備，以避免充盈脹氣的腸管影響手術操作。術中可置入舉宮器，通過擺動子宮能得到更好的操作角度及術野，也可通過左右轉動30°鏡的光導纖維角度以擴大直線視野。為了減少“筷子效應”、增大操作三角，可將2 個5.5 mm Trocar 操作桿盡量靠近切口邊緣。同時，術中可通過器械交叉來完成抓取、撕扯等動作。值得注意的是，術中分離組織需更加精細，止血應更加確切，避免操作不當引起過多出血，影響視野及預后，應先充分電凝組織，再進行離斷以減少創面滲血，使用電凝及剪刀等器械時需注意與周圍組織臟器的關系，避免意外損傷，手術結束前充分沖洗盆腹腔排除潛在出血，檢查無異常后方可關閉臍部切口[13，16]。

綜上所述，LESS 手術需建立在經驗豐富的傳統腹腔鏡技術上。盡管經臍LESS 手術仍不能全面代替傳統腹腔鏡手術，但選擇合適病例，經單孔入路也能完成多種附件良性病變手術。本研究病例數較少，未包括輸卵管切開取胚術、絕育術和附件切除術等病例，對美容效果未給出具體評估量表，需后期納入更多病例、增加隨訪時間，對美容效果進行量化分析以得到更嚴謹的研究結果。目前，關于LESS 缺乏大樣本研究，不同術者操作水平的差異性大。待進一步開展大樣本的對照試驗加以驗證。