不同影像學輔助下檢查手段在肺周圍型病變 診斷中的應用

沈芝紅，呂志剛，郭狄娜，李曉卿

（寧波市鄞州第二醫院 1.呼吸科；2.ICU，浙江 寧波 315100）

CT 引導經皮肺穿刺術（CT-guided percutaneous needle biopsy，CT-PNB）和經支氣管鏡肺活檢術是目前肺周圍型病變臨床診斷的常用方法[1]。其中，CTPNB 用于肺周圍型病變診斷的臨床價值已獲得廣泛認可，并得到了充分肯定，對于直徑2 cm 以內的病變，診斷準確率亦可達75%～96%[2]。而傳統的經支氣管鏡肺活檢術診斷肺周圍型病變總體陽性率較低，但近年來隨著包括氣管內超聲、超細支氣管鏡及電磁技術的大量應用，使得視野受限問題獲得明顯改善，診斷價值隨之提高[3]。但對于兩種輔助檢查技術用于肺周圍型病變診斷時，何者具有更佳的臨床價值尚無明確定論。本文旨在探討CT-PNB 和超聲引導經支氣管鏡肺活檢術（endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy，EBUS-TBLB）對肺周圍型病變患者診斷陽性率及術后并發癥的影響，為檢查方案的選擇提供更多循證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015年4月-2017年10月收治的肺周圍型病變患者共218 例。納入標準：①經影像學檢查確認病變位于段支氣管以下；②常規氣管鏡檢查鏡下未見病變；③年齡≤75 歲；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能障礙；②多發肺大皰形成；③氣胸難以控制；④既往胸部手術史；⑤心肺功能不全；⑥其他手術禁忌證；⑦臨床資料不全。全部患者根據活檢方案不同分為A 組（116 例）和B 組（102 例）。其中，A 組男76 例，女40 例，平均年齡（56.95±6.17）歲，根據病變位置劃分，左肺62 例，右肺54 例。B 組中，男64 例，女38 例，平均年齡（57.11±6.20）歲，根據病變位置劃分，左肺55例，右肺47 例；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

A 組患者采用CT-PNB 進行檢查。根據病變位置確定合適體位后行螺旋CT 掃描；確定穿刺點、角度及深度后標記，行2%利多卡因浸潤麻醉，屏氣下迅速插入穿刺針達病灶部位，平靜呼吸狀態下再行螺旋CT 掃描，確定針尖到達病灶內后，將針芯拔出，以活檢槍經針芯置入，完成組織取材2 或3 次；穿刺取材完成后靜臥5 ～10 min，確認無相關并發癥出現后，再結束檢查。B 組患者則采用EBUS-TBLB 進行檢查。仰臥位下置入日本Olympus 公司BF-P260F 電子支氣管鏡，在超聲引導下進行氣道內徑向檢查，確定病變位置后，標記進入深度，并退出超聲；再將活檢鉗置入相同深度管腔內，完成活檢或刷檢灌洗，獲取標本立即送檢病理；確認無活動性出血后，退出纖支鏡，常規行X 線胸片，確認無氣胸發生后完成 檢查。

1.3 觀察指標

①記錄患者診斷陽性率例數，計算百分比；陽性結果為通過CT-PNB 或EBUS-TBLB 所取得的標本獲得的明確臨床診斷，并經相應治療、隨訪2 ～6 個月確診的病例；陰性結果為病理組織學提示為慢性炎，但經抗感染治療無吸收，或經外科手術等方法證實為其他疾病的病例，以及部分少見、不能確立臨床診斷的病例；②記錄患者術后氣胸和咳血發生例數，計算百分比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者診斷陽性率比較

A 組患者中，102 例成功獲得標本并明確診斷，僅1 例因穿刺過程中出現氣胸未能獲取標本，診斷陽性率為87.93%；B 組患者中，60 例成功獲得標本并明確診斷，診斷陽性率為58.82%；A 組患者診斷陽性率明顯高于B 組（χ2=9.12，P=0.000）。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

A 組患者出現氣胸14 例，咯血4 例，術后并發癥發生率為15.52%，其中1 例因氣胸量大行胸膜腔閉式引流術；B 組患者出現氣胸和咳血各2 例，術后并發癥發生率為3.92%；B 組患者術后并發癥發生率明顯低于A 組（χ2=8.03，P=0.008）。

2.3 病變直徑對診斷陽性率和術后并發癥發生率的影響

A 組病變直徑≥3 cm 患者氣胸發生率明顯低于＜3 cm 者（P＜0.05）；A 組病變直徑≥3 cm 和＜3 cm患者診斷陽性率和咳血發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。B 組病變直徑≥3 cm 患者診斷陽性明顯高于＜3 cm 者（P＜0.05）；B 組病變直徑≥3 cm和＜3 cm 患者氣胸發生率和咳血發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.4 病變位置對診斷陽性率和術后并發癥發生率的影響

A 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 患者氣胸發生率明顯高于＜2 cm 者（P＜0.05）；A 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 和＜2 cm 者診斷陽性率和咳血發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；B 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 患者診斷陽性明顯高于＜2 cm 者（P＜0.05）；B 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 和＜2 cm者氣胸發生率和咳血發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 病變直徑對診斷陽性率和術后并發癥發生率的影響 例（%）Table1 The influence of lesion diameter on positive rate of diagnosis and the incidence of postoperative complications n（%）

表2 病變位置對診斷陽性率和術后并發癥發生率的影響 例（%）Table2 The influence of lesion location on positive rate of diagnosis and the incidence of postoperative complications n（%）

2.5 病變貼壁對A 組診斷陽性率和術后并發癥發生率的影響

A 組病變未貼壁患者氣胸發生率明顯高于貼壁者（P＜0.05）；A 組病變未貼壁和貼壁者診斷陽性率和咳血發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 病變貼壁對CT-PNB 診斷陽性率和術后并發癥發生率的影響 例（%）Table3 The influence of lesions adherence on the positive rate and complications of CT-guided percutaneous pulmonary puncture n（%）

3 討論

目前，對于肺周圍型病變的臨床診斷，以CTPNB 和經支氣管鏡肺活檢術最為常見。其中，CTPNB 具有操作簡便、樣本取材量多及診斷陽性率高等優勢，但隨之而來的氣胸、出血等相關并發癥風險亦明顯提高[4]。而以往經支氣管鏡肺活檢術受限于腔鏡視野，導致肺周圍型病變診斷價值欠佳，診斷陽性率不足30%[5]。但隨著多種新型輔助檢查技術的應用，經支氣管鏡肺活檢術用于肺周圍型病變的診斷陽性率明顯提高。國外學者[6]報道顯示，超聲引導下肺活檢術診斷總體陽性率可達88.00%～95.00%，其中肺磨玻璃樣病變診斷陽性率亦接近65.00%。同時，經支氣管鏡肺活檢術還可用于肺周圍型病變性質、氣道結構層次及氣道侵犯深度等判定。此外，還能夠為氣道介入治療提供指導意見[7]。

本研究中，A 組患者診斷陽性率明顯高于B 組（P＜0.05），提示CT-PNB 用于肺周圍型病變診斷總體陽性率較EBUS-TBLB 更具優勢。筆者認為，這一優勢可能與CT-PNB 活檢取材前需經CT 證實穿刺針位于病灶內和活檢組織取材量較多密切相關。而EBUSTBLB 盡管明確病灶所在位置，但因非實時引導下取材，導致活檢部位可能存在誤差，且取材量明顯減少，故對于病灶直徑較小者診斷陽性率更低。已有研究[8]顯示，病灶有無累及支氣管黏膜和病灶在管腔內具體位置（管周/單側），均可對肺周圍型病變診斷陽性率產生影響。此外，術者操作熟練程度和病變情況亦是重要影響因素。

以往有臨床報道[9-10]顯示，CT 引導經皮肺穿刺和經支氣管鏡肺活檢術后，最為常見的并發癥為氣胸、咯血。本研究中，B 組患者術后并發癥發生率明顯低于A 組（P＜0.05），表明肺周圍型病變患者行經支氣管鏡肺活檢術檢查后并發癥發生風險更低，但CTPNB 后均無嚴重并發癥，僅1 例因氣胸量較多行胸腔閉式引流。國外學者[11]研究證實，以上術后并發癥發生與術者操作熟練程度、活檢針直徑、時機及力度關系密切，其中CT-PNB 操作過程中如反復調整則可明顯提高成功率。

本研究中，A 組病變直徑≥3 cm 患者氣胸發生率明顯低于＜3 cm 者（P＜0.05）；A 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 患者氣胸發生率明顯高于＜2 cm 者（P＜0.05）；同時A 組病變未貼壁患者氣胸發生率明顯高于貼壁者（P＜0.05），證實CT-PNB 后氣胸發生與病灶大小及位置有關，同時病灶緊貼胸壁者未見氣胸發生。筆者認為，貼壁和病灶較大者不易在穿刺活檢時損傷正常肺組織，這可能是形成這一優勢重要原因，與FRISCH 等[12]研究一致，但咯血和活檢陽性率與以上因素間的相關性并不顯著。相關臨床研究[13-14]顯示，CT-PNB 活檢陽性率主要受穿刺針位置是否準確影響，而咯血發生則可能與病灶血供更為相關。

本研究中，B 組病變直徑≥3 cm 患者診斷陽性明顯高于＜3 cm 者（P＜0.05）；B 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 患者診斷陽性明顯高于＜2 cm 者（P＜0.05），則說明EBUS-TBLB 診斷陽性率與病灶直徑和位置具有相關性，與以往報道[15]結果基本一致。病灶較大者更易被超聲探及，故活檢與探查位置發生誤差可能性明顯降低。同時，病灶與胸壁間距離較近者因支氣管徑細小，活檢時難以充分打開鉗夾，甚至可能誤入其他支氣管，故總體診斷陽性率較低[16]。

綜上所述，CT-PNB 較EBUS-TBLB 用于肺周圍型病變診斷價值更佳，盡管可能增加術后并發癥的發生風險，但并發癥多輕微，嚴重并發癥少見。周圍型病變若無禁忌，仍推薦首選引導經皮肺穿刺術檢查。但在實際應用中，應結合患者的具體情況、病變的位置、病灶的大小以及手術者對兩種方法掌握的熟練程度來作出最佳選擇，以提高診斷的陽性率，減少并發癥的發生。