再生育人群卵巢儲備功能的影響因子分析

邵梅

卵巢儲備功能（ovarian reserve）是指卵巢內存留卵泡的數量和質量，反映女性的生殖能力［1］。卵巢可募集的卵泡數過低，卵泡細胞質量下降，導致不能受孕，稱為卵巢儲備功能低下（DOR）。DOR如不及時治療，可導致卵巢早衰（POF）發生。而再生育人群指年齡均在30～45歲，有過生育，曾拒絕生育并再次規劃妊娠者。評估卵巢儲備功能的指標以抗苗勒管激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、FSH/黃體生成素（LH）等較為常見。本研究旨在通過對再生育人群卵巢儲備功能低下患者相關影響因素進行調查分析，探討AMH在早期預測再生育人群卵巢儲備功能中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2015年7月至2017年12月，在本院婦科門診求治，年齡30～45歲的再生育患者200例作為調查對象，對其卵巢儲備功能相關指標：年齡、不良妊娠史、基礎FSH、FSH/LH、雌二醇（E2）、竇卵泡計數（AFC）、AMH進行評估。納入標準：年齡30～45歲，輔助檢查排除卵巢功能障礙以外的不孕病因，無發熱及炎癥疾病，無激素使用禁忌癥，所有病例均除外心血管疾病，肝、腎和造血系統等嚴重性原發性疾病、精神疾病患者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意。再生育人群診斷標準：依據文獻［2］，再生育人群年齡30～45歲，已生育，并曾放棄生育又重新規劃妊娠者。DOR診斷標準：FSH：10～40IU/L，或FSH/LH＞2、總竇卵泡計數（APC）＜5個。AMH目前尚無統一標準，根據本實驗檢測中心數據，AMH水平在0.7～2.0ng/ml提示卵巢功能開始衰退。

1.2 檢測方法 以上婦女在月經周期的第3天，月經停閉＞4個月者取肘靜脈血5ml，室溫下靜置60min后，3000r/min離心10min，取上清液，-40℃凍存待測。磁分離酶聯免疫法檢測LH、FSH、E2，北京倍愛康生物技術有限公司提供試劑，儀器為BIOZYME I型磁分離免疫測定儀。AMH用ELISA檢測，試劑盒購自美國DSL公司，產品號為DSL-10=14400，敏感度（最小檢測濃度）0.006ng/ml，批內、批間變異系數分別為8.0%和4.6%。儀器為上海科華KHB-ST-360酶標儀。均嚴格按試劑量及儀器說明書操作。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件。采用Pearson相關性分析，計量資料符合正態分布以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 200例再生育人群資料統計 （1）基本情況：200例再生育調查者年齡范圍30～45歲，平均（35.71±2.54）歲。FSH范圍2.1～40IU/L，平均（11.31±10.80）IU/L；FSH/LH范 圍0.4～5.9，平 均（1.92±0.99）；E2范 圍14.2～175pg/ml，平 均（70.19±59.78）pg/ml；AFC范圍0～21個，平均（7.58±4.63）個；AMH范圍0.19～24ng/ml，平均（5.42±5.35）ng/ml。200例再生育人群里，二胎人群年齡主要集中在35～39歲152例，占總人數76%，卵巢功能衰竭者6例，卵巢儲備功能下降者120例，其中AMH≤2ng/ml者86例，占卵巢功能下降人數的71.7%，故AMH可作為評估再生育人群卵巢儲備功能的敏感指標。（2）不良妊娠情況：200例患者中，無不良妊娠史73例，1次不良妊娠49例，2次不良妊娠55例，3次不良妊娠18例，5次不良妊娠2例。具有不良妊娠史者共有127例，其中復發性流產史75例，占63.5% 比例。圖1顯示，再生育人群的不良妊娠次數隨年齡增大而增加。

圖1 不良妊娠次數與年齡統計圖

2.2 相關性分析 分別對AMH、AFC、FSH、FSH/LH、E2、不良妊娠次數與年齡進行相關性分析，AMH、AFC與年齡呈負相關，不良妊娠次數與年齡呈正相關，相關性均有統計學意義（P＜0.05），且相關性：AMH＞AFC＞不良妊娠次數。FSH、FSH/LH、E2與年齡亦呈正相關，但相關性無統計學意義（P＞0.05）。為評估再生育人群卵巢儲備功能監測的各項指標是否有關聯，分別將年齡、AFC、FSH、FSH/LH、E2進行相關性分析，年齡、FSH、FSH/LH與AMH呈負相關，AFC與AMH呈正相關，相關性均有統計學意義（P＜0.05），且相關性AFC＞年齡＞FSH/LH＞FSH。E2與AMH亦呈正相關，但相關性無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

AMH是一種同源二聚糖蛋白激素，屬于轉生長因子β（TGF-β）超家族的一員［3］。也是目前所發現的評估女性卵巢儲備功能其特異度和準確度均優于其它所有傳統指標的新指標。關于AMH的研究較多見于輔助生殖技術中，用于預測患者卵巢儲備功能及對妊娠結局的影響，而用于預測再生育人群卵巢儲備功能的研究文獻較少。更鮮見于用中藥干預患者的卵巢儲備功能預測中。隨著我國“二胎”新政的實施，現代人結婚年齡的推遲，再生育高齡孕產婦人數大幅提升，難孕與不孕人群比重與生育風險還將持續加大。尋找一個簡便、精準的檢測方式，準確預測再生育人群卵巢儲備功能，便于早期診斷和有效干預再生育人群DOR患者，充分利用生育潛能，提高生育質量，具有重要臨床意義。

AMH可以精準評估患者卵巢儲備功能，這已為國內外大量研究所證實［4］。血清AMH主要來源于竇卵泡的顆粒細胞分泌，在進入卵泡液后，再通過卵泡周圍的血管網進入血循環。有研究證實［5］，血清AMH水平高低與竇卵泡數目具有良好相關性，對人類卵巢組織學研究亦證實，AMH與卵巢中原始卵泡數目也具有良好相關性，這也是AMH能很好評估女性卵巢儲備功能的根本原因。因而，也被許多研究者認為可以準確預測＞25歲女性卵巢儲備功能。表明AMH同樣可用于再生育人群的卵巢儲備功能預測。

我國再生育人群的顯著特征為：年齡35～45歲，有過生育史，曾拒絕過生育并打算再次規劃妊娠者。女性的生育能力主要取決于生育潛能。健康女性生殖系統的受孕能力稱之為生育潛能。女性的生育潛能隨年齡增長而降低，主要表現為妊娠率降低、生育間隔時間延長等。大量的研究表明［6］，年齡增長導致生育能力下降的根本原因與卵巢里可募集的卵泡數減少及卵子質量下降有關。因而生育潛能下降又稱為卵巢儲備功能下降。當卵巢儲備功能下降至臨界值時，在有過正常生育史的女性中，即可發生反復試孕而不能受孕或難于受孕。在臨床上常出現性欲降低、月經稀發、閉經等癥狀。卵巢里可募集的卵泡數過低與卵子質量過低，即提示DOR發生。DOR通常也被認為是POF的過渡期，最終可導致POF。

國內外大量研究表明，AMH在整個月經周期波動范圍微小，呈相對穩定狀態。表明在月經的任一階段均可檢測血清AMH水平。但目前在國內尚缺乏統一的診斷標準，現有的 DOR 診斷標準主要包括為基礎血10IU/L≤FSH＜40IU/L，或竇卵泡數＜5，或年輕患者血清促性腺激素（FSH）正常，但FSH/LH 比值＞2。本研究中，采用的是本實驗室中心測定的AMH值來診斷DOR并行干預治療的。有研究表明［7］，將0.7～2.0ng/ml作為臨界值，預測DOR的敏感度可達97%，當AMH下降至0.5ng/ml時，提示可能POF發生。

此外，由于＞30歲的女性中有部分人自然妊娠的概率已經較低，對于妊娠結局的預測尤為重要。AMH預測妊娠結局，也顯示其優越于其它傳統預測方法。并已得到研究證實。陳華干等［8］對月經正常的高齡婦女自然受孕情況進行隨訪，結果發現妊娠婦女在入組時的AMH水平明顯高于非妊娠婦女（P＜0.05），而 LH、E2、FSH 水平與非妊娠婦女比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明AMH水平與高齡婦女的自然妊娠率有關，可能是較高水平AMH 與高質量的卵子及較強生育能力有關。可見，AMH在再生育人群中，具有重要的臨床應用價值。

本研究通過對再生育人群進行年齡、不良妊娠史、血清性激素及AMH含量、竇卵泡計數（AFC）等指標統計分析發現：二胎人群年齡主要集中在35～39歲（76%）；再生育人群發生卵巢功能下降的比例和不良妊娠史比例增大，且不良妊娠次數隨年齡增大而增加；再生育人群隨著年齡增大，卵巢功能下降比例增高（60%）。各指標間相關性分析顯示：年齡、FSH、FSH/LH與AMH呈負相關，AFC與AMH呈正相關，相關性均有統計學意義（P＜0.05），且相關性AFC＞年齡＞FSH/LH＞FSH。AMH、AFC與年齡呈負相關，不良妊娠次數與年齡呈正相關，相關性均有統計學意義（P＜0.05），且相關性：AMH＞AFC＞不良妊娠次數。血清AMH水平可作為再生育人群臨床早期預測DOR的指標之一。

本研究今后將進一步通過對再生育人群卵巢儲備功能低下（DOR）患者在接受中藥補腎填精方干預下，探討AMH預測再生育人群卵巢儲備功能的應用價值及與妊娠結局的相關性。