老年人不穩定型粗隆間骨折人工股骨頭置換和PFNA-Ⅱ內固定術的療效比較

卓孟川 幸永明 方賢聰 王振林

股骨粗隆間骨折（IFF）是指發生于股骨頸基底部至股骨小粗隆間的骨折，多以高齡老年人為主，女性多見，具有較高的致殘率和病死率［1］。目前，臨床上對不穩定型IFF多主張早期行手術治療，其中人工髖關節置換術和內固定術為較常采用的治療方案。本文比較人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內針（PFNA-Ⅱ）治療高齡患者不穩定股骨粗隆間骨折（IFF）的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2017年10月本院股骨粗隆間不穩定型骨折患者90例，男39例，女51例；年齡75～92歲，平均年齡（79.3±7.8）歲。納入標準：（1）術前X線片及CT明確為不穩定IFF；（2）＞65歲Evans-Jensen骨折分類［2］為Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型骨折；（3）伴有明顯的骨質疏松且髖臼骨質未見破壞；（4）無明顯手術禁忌證。排除標準：（1）病理性骨折患者；（2）同側先天性髖臼發育不良或合并骨性髖關節炎；（3）患者身體狀況無法耐受手術者。其中Evans-Jensen分類Ⅲ型29例、Ⅳ型37例、Ⅴ型24例。滑倒跌傷所致骨折者58例、交通意外傷32例。所有患者均伴有不同程度的內科疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病等。隨機分為置換組（行人工股骨頭置換術）及內固定組（行PFNA-Ⅱ內固定），每組各45例。兩組一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 （1）置換組：采用全身麻醉，髖關節后外側入路，逐層分離，顯露髖關節及骨折斷端，隨后截除股骨頭和近端部分股骨頸，盡量保留附著有肌纖維的大小粗隆骨折塊，復位同時修整殘端股骨頸，后用鋼絲予以固定。選擇人工股骨頭假體，確定好前傾角以及假體高度之后做好標記，往骨腔內注入骨水泥，安置合適的假體柄，拉緊鋼絲以固定大小粗隆。安放對應型號股骨頭后，再復位髖關節、沖洗創面，重建外旋肌群并留置引流管，最后將切口逐層縫合（見圖1）。（2）內固定組：患者仰臥于骨科牽引床上，氣管插管全身麻醉后在C形臂X線機熒屏監視下行患肢牽引閉合復位。骨折復位滿意后，于大轉子頂點做斜行切口（5～6 cm），逐層分離充分暴露大轉子，以大粗隆尖作為進針點，植入導針予以股骨近段擴髓后，將PFNA-Ⅱ主釘置入骨腔，調整好主釘深度及前傾角后，打入股骨頸螺旋刀片并鎖定遠端靜力孔螺釘，最后清創、留置引流管并逐層縫合（見圖2）。術后48h內予以抗生素靜脈滴注預防感染，并進行被動肌群和關節功能鍛煉，同時給予常規抗骨質疏松治療并預防深靜脈血栓形成。置換組術后1周內即可在助行器輔助下進行部分負重活動，內固定組2周內在雙拐輔助下進行部分負重行走，X線片示骨折臨床愈合即可開始完全負重活動。

圖1 人工股骨頭置換術前、術后X線片

圖2 PFNA-Ⅱ內固定術前、術后X線片

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量以及術后引流量（即圍手術期出血量）。（2）采用Harris評分標準于術后6個月和12個月評價患者髖關節功能恢復情況，分為優（90～100分），良（80～89分），可（70～79分），差（＜70分）四個等級，并比較兩組優良率（即優與良的例數之和除以總例數）。（3）觀察住院天數、首次下地時間及患肢完全負重行走時間。（4）記錄住院及隨訪期間并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，若符合正態分布及方差齊，兩組比較用t檢驗；若不符合正態分布，采用秩和檢驗。計數資料用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（x±s）

2.2 兩組Harris評分比較 見表2。

表2 兩組Harris評分比較［n（%）］

2.3 兩組住院天數、首次下地時間、完全負重時間比較 見表3。

表3 兩組住院天數、首次下地時間、完全負重時間比較（x±s）

2.4 兩組術后并發癥比較 見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較［n（%）］

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人髖部骨折的常見類型，高齡患者多伴隨較為嚴重的骨質疏松，易導致不穩定型IFF，因而早期手術治療已成為此類患者的首選治療方案。相較于保守治療，手術療法能迅速緩解疼痛，實現早期功能鍛煉，避免臥床時間過長導致的并發癥，并降低骨折端畸形愈合的概率，改善患者生活質量、降低死亡率［3］。

目前，對于不穩定IFF的外科治療尚存在爭議，有研究者主張應用PFNA-Ⅱ內固定材料進行治療［4］。相比于傳統的PFNA主釘，PFNA-Ⅱ主釘的外傾角略小，由6°降低到5°，更符合亞洲人群股骨近端的解剖特點，使主針能更為順暢地插入髓腔［5］。髓內釘尾端采用錐形設計，遠端帶有凹槽，使得主針能直接插入髓腔中央而不需另行遠端擴髓。采用平面設計的主釘近端有利于保護外側骨皮質，同時，螺旋刀片的直徑是逐漸增加的，置入過程中對周圍骨質起到夯實作用，避免骨量丟失，提高內固定裝置對骨的抓持力，螺旋刀片的自鎖設計則起到較好的抗旋轉作用，使裝置不易松動脫出［6］。PFNA-Ⅱ內固定手術操作相對簡單，術中所需透視次數和時間少，能明顯縮短手術時間，因無需擴髓故出血少，有利于骨折斷端愈合及軟組織修復。本資料中，內固定組手術時間明顯短于置換組，同時圍手術期出血量明顯更少，與既往研究一致［7］。術后1個月時，內固定組優良率明顯低于對照組，但術后6個月時，內固定組優良率與置換組相當，差異無統計學意義，表明在長期療效上，兩種治療方案均能取得良好的治療效果。但對于累及小轉子的骨折或后側骨質丟失的嚴重粉碎骨折，常易導致內固定物失效，過早負重活動易產生內固定移位或髖內翻畸形等，遠期甚至可能出現股骨頭壞死［8-9］。此外，高齡患者常合并有嚴重的骨質疏松，會降低內固定物的機械支持性，所以對于伴有重度骨質疏松的不穩定型骨折病人，內固定術后通常不允許早期完全負重活動，因而會增加患者臥床時間長及術后并發癥發生的可能。本資料中內固定組有3例出現繼發感染，3例出現下肢深靜脈血栓形成，1例內固定松動，總并發癥發生率15.56%。因此，對于高齡不穩定型IFF患者，術前應全面評估患者對手術的耐受性，并注重對基礎疾病的綜合治療，同時圍手術期加強治療骨質疏松、提高骨密度，避免螺旋刀片切割、內固定松動失效等并發癥發生［10］。

也有研究者主張采用人工股骨頭置換手術治療高齡患者不穩定型IFF［7］。行人工股骨頭置換時骨水泥的粘附力能使假體及骨折端早期即刻穩定，患者術后能早期下床活動，從而縮短臥床靜養時間，而早期的康復功能鍛煉能改善患側髖關節功能，避免長期臥床導致的相關并發癥的發生［11］。同時，人工股骨頭置換術能降低患者合并的嚴重骨質疏松造成的骨折不愈合、螺旋釘切割等風險，有利于改善患者預后［12］。本資料結果顯示，置換組早期的優良率明顯高于內固定組，同時住院天數、首次下地時間和完全負重活動時間明顯短于內固定組，與既往報道一致。表明股骨頭置換術早期即可達到良好的治療效果，而早期的下床活動則能避免一些術后常見并發癥的發生。但該手術方式相比微創的內固定術創傷更大，手術操作時間長、圍手術期出血量較大，有可能導致患者圍手術期全身情況惡化甚至危及生命［13］，且人工關節使用壽命有限，存在關節脫位、假體松動、假體周圍感染等并發癥發生的可能，因此需要嚴格把握適應證，并做好充分的術前準備［12］。

綜上所述，兩種手術方式治療高齡患者不穩定型IFF均可以達到良好的治療效果，PFNA-Ⅱ內固定手術適應于多種類型老年不穩定型IFF，而對于合并嚴重骨質疏松或者對早期功能康復鍛煉有特殊要求的患者，建議在保證安全的前提下采取人工股骨頭置換。