大承氣湯不同用法對胸腰椎術后便秘腹脹治療的臨床效果

陳丹 趙瑛丁谷淵 江顯俊

術后便秘腹脹是胸腰椎骨折術后最常見并發癥之一，常影響患者進食、休息、機體康復，其發病機理目前多認為與術中麻醉、手術創傷、術后鎮痛、焦慮及術后臥床等因素相關［1］。中醫學常依虛實將其分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛秘，熱秘、氣滯實秘及夾雜之證［2］，然而胸腰椎骨折后較多患者因術中血絡損傷、術后胃腸功能低下、腸道糟粕積滯、氣血糟粕積久生熱，耗傷津液，故常可用大承氣湯等“通”法治療［3］；此外近期許多學者嘗試中藥穴位外敷（如芒硝、大黃、四子散等），通過刺激腧穴引發機體自我調整來治療這類并發癥，取得較好的療效［4］，但未見臨床運用大承氣湯研末外敷治療相關報道，故本研究立意運用大承氣湯研末穴位外敷護理脊椎術后便秘腹脹患者，并通過對照湯藥內服，進一步明確其優缺點，更好指導臨床應用，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從浙江省中醫院（湖濱、下沙院區）骨傷科2015年8月至2017年8月收治的行胸腰椎骨折手術患者中，選取術后腹脹且3d內未排便的患者99例。其中男44例，女55例；年齡35～68歲；胸椎骨折40例，腰椎骨折59例；損傷程度TLISS評分均值3.69分。三組患者年齡、性別、病情等一般情況差異均無統計學意義（P＞0.05）。試驗方法經醫院醫學倫理委員會審查通過。納入標準：胸腰椎骨折術后患者，術后12h內未排氣且72h內未排便或大便秘結腹脹，舌紅苔黃，脈弦；采用相同的麻醉方式；對本試驗方案知情同意并簽字者。排除標準：術中有神經根、馬尾神經損傷者及截癱者；術后生命體征不穩定；拒絕口服中藥治療者或者對中藥、敷貼過敏者；有出血傾向或腸道腫瘤等疾病者；孕婦或有月經病史者；依從性差，未能按計劃完成者；有精神障礙、腹部臟器損傷及長期腹脹便秘等病史者［5］。

1.2 方法 （1）分組與干預：采用隨機化對照方法，按入院先后順序隨機分組，1、4、7…n+3號為對照組33例（男17例，女16例），僅采取一般常規護理（一般護理）；2、5、8…n+3號為湯藥組33例（男14例，女19例），口服大承氣湯（大黃10g、枳殼12g、厚樸24g、芒硝9g/劑/d）；3、6、9…n+3號為外敷組33例（男13例，女20例），大承氣湯研末神闕穴外敷（6h/（次·d）。三組均接受一般常規護理（常規飲食護理、康復宣教、心理疏導，腹部按摩、紅外燈照射15min，2次/d），治療周期為7d。（2）觀察指標：觀測治療前后三組首次排氣、排便時間、腹脹便秘消失時間、治療有效率、不良反應（腹瀉、腹痛、復發）發生率。對干預后正常排便次數恢復，偶有或無排便困難，便質正常，腹不脹者視為有效，其中痊愈為無排便困難，便軟，日行一次，停藥后1周排便依舊暢通，腹不脹；顯效為恢復正常排便次數，排便暢通，便質正常，無腹脹；有效為恢復正常排便次數，偶有排便困難，便質較正常，腹脹大為好轉；而對干預后臨床癥狀無變化或加重者視為無效［6］。治療后復發為停藥后1周再次出現便秘腹脹。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料行χ2檢驗或者秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組首次排氣、排便時間，腹脹便秘消失時間比較 見表1。

表1 各組肛門首次排氣、排便及便秘腹脹消失時間比較（x±s）

2.2 各組治療后療效比較 見表2。

表2 各組治療后療效比較［n（%）］

2.3 各組治療后大便淋漓不盡情況比較 見表3。

表3 各組治療后大便淋漓不盡情況比較［n（%）］

3 討論

胸腰椎骨折是臨床最為常見的骨折疾病之一，約占全部骨折的5%～6%，占脊柱骨折的70%～80%［7］，臨床多需要通過手術進行治療，而手術后便秘腹脹是胸腰椎骨折術后最為常見并發癥之一，約占胸腰椎骨折術后患者44%～88%［8］。其發生多被認為與手術中出血壓迫脊神經而使得內臟運動或副交感神經被抑制、手術應激反應、術中麻醉劑、術后鎮痛、術后活動限制及焦慮情緒等原因相關。

中醫學中，便秘早在《內經》中已有相關記載，《素問·玉機真臟論》記載“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，為五實”，而經過歷代醫家總結，目前依其虛實將其分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛秘，熱秘、氣滯實秘及夾雜之證［2］。而胸腰椎骨折患者多經歷術中血絡損傷而氣血易瘀滯，加之術中麻醉、術后鎮靜藥物與臥床休息因素，胃腸功能處于較低下的狀態，腸道內糟粕易積滯，氣血糟粕積久多生熱進一步耗傷津液，故術后患者多為本虛標實，急則治其標，故常運用大承氣湯等“通”法。另外，神闕在中醫學中被認為是溝通人體十二經脈、五臟六腑、四肢百骸，既為先天之結締，又為后天之氣舍。現代醫學也發現神闕所在臍部組織薄弱，表皮直接與筋膜相連，與內部血管神經緊密相連，因而選擇神闕外敷具有通透性高、易于吸收、直達病所等特點［9］。

本資料中，作者發現湯藥組首次排氣排便時間均早于外敷組與對照組，提示大承氣湯內服較外敷起效時間更短，而這可能與方中大黃、枳殼、厚樸均可不同程度促進胃腸平滑肌收縮的作用有關［10］，加之芒硝可使腸道內變成高滲環境，吸水而增加腸內水分含量，促進排便［11］；這也是本資料中發現湯藥組治療后更易發生大便淋漓不盡的原因之一。此外，外敷組治療效果及癥狀消失時間與湯藥組間無明顯差異，提示大承氣湯研末穴位外敷在治療效果及癥狀消失時間指標方面相近；而中藥研末外敷治療的有效性可能因中藥通過刺激神闕引發機體的自我調整，調整胃腸氣機，改善胃腸電活動，從而除積散邪［12］，加之神闕通透性高、易于吸收等特點［9］，大承氣湯粉末可較好的被吸收并滲透直達病所；反之這也是外敷組治療后復發便秘腹脹患者少于湯藥組原因之一。

本研究優點：其一首次對比大承氣湯兩種不同用法對胸腰椎骨折患者護理的影響，具有一定創新性；其次，發現大承氣湯研末外敷療效與內服相近且不良反應少，可為臨床帶來更為簡便、安全的治療方案。但本研究還存在諸多不足：其一本研究選取的病例樣本量有待進一步擴大；其二大承氣湯研末外敷起效時間較長，在以后的研究探索中是否可將其主要成分提取后進行穴位注射治療對這一缺點加以改善；其三，外敷或湯藥治療都仍然存在部分患者復發，其中原因還有待進一步明確。

綜上所述，在胸腰椎骨折術后便秘腹脹護理中，大承氣湯煎藥內服雖起效快于研末外敷，但二者治療效果相近。此外，大承氣湯研末外敷發生大便淋漓不盡、復發事件少于大承氣湯內服，因此，大承氣湯研末外敷較其內服更為安全、簡便且療效相近。