非酒精性脂肪肝病患者對健康行為干預的依從性及影響因素分析

童霄娟 翟棟 謝益文 蔣正浩 李琰華 陳瑜

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是和肥胖、高脂血癥以及胰島素抵抗等代謝綜合征相關的疾病譜［1］，包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪肝炎（NASH）及相關的肝硬化［2］。隨著人們生活水平的提高，膳食結構、生活方式的改變，非酒精性脂肪肝的發病率逐年上升，已經成為威脅居民健康的第二大肝病，并且呈現年輕化趨勢［3］。非酒精性脂肪肝增加了高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病的發病率和死亡風險［4］。目前對于非酒精性的治療方法主要包括飲食運動干預、藥物治療及手術，而生活方式干預是NAFLD治療和管理的基石［5-6］。本資料通過病例對照研究、回歸分析健康行為干預的依從性及影響因素，探索影響生活行為干預的關鍵環節及促進因素，從而為構建合理有效的NAFLD干預模式奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入自2014年1月至2015年6月在浙江中醫藥大學附屬第二醫院體檢中心及脂肪肝門診通過B超確診的非酒精性脂肪肝患者100例，其中男68例，女32例；年齡23～74歲，平均（42.34±13.00）歲。納入標準：（1）年齡18～75歲，男女不限；（2）體重指數（BMI）24～30kg/m2；（3）根據非酒精性脂肪肝診療指南（2010年修訂版），符合NAFLD的診斷標準；（4）患者知情同意，自愿接受本調查與研究。排除標準：（1）疑有肝癌、病毒性肝炎、藥物性集自身免疫性肝病等導致脂肪肝的疾病。（2）谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰轉肽酶（GGT）升高。（3）嚴重的心臟、肝、腎等重要臟器疾病。（4）使用降酶藥、降脂藥、減肥藥及其他藥物的患者。（5）孕婦，哺乳期、有精神疾病及資料不全者。

1.2 方法（1）觀察指標：收集患者的基本信息包括：年齡、性別、既往史、職業、文化水平、婚姻狀況、收入情況、心理狀況、病程等資料并加以分析。臨床信息包括：體重、體重指數、腰圍、腰臀比、空腹血糖（FBS）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、肝臟B超等情況，采集患者血液，采用全自動生化分析儀檢測各項指標。（2）健康行為干預方法及依從性的評估： 健康教育：對入選患者進行脂肪肝相關知識的健康教育。醫院每季度舉行一次脂肪肝的健康講座，加深患者對脂肪肝基本知識的理解。飲食指導：飲食干預以合理控制熱量的攝入為原則。三大營養物質的合理分配：高蛋白、低脂肪、適量糖類。蛋白質占總熱量的15%～20%，1.0～1.5g/（kg·d），小 兒2～4g/（kg·d），其中＞1/3為動物蛋白。脂肪占總熱量的20%～25%以下，0.4～0.8g/（kg·d），包括食物中所含脂肪及烹調油；糖類占總熱量的50%～60%，200～350g/d左右。運動指導：運動≥2次/周。一般以運動時間20～30min/次為佳，達到靶心率（170-年齡）。活動方式主要為有氧運動包括：快走、慢跑、騎自行車、爬山、 游泳、健美操、交際舞、打羽毛球、網球、跳繩等。（4）健康行為干預的依從性：患者的行為符合健康工作者所推薦的飲食和運動標準及脂肪肝知識學習程度。評估標準：堅持控制飲食、運動天數＜ 總隨訪天數的50%為依從性差組；＞51%為依從性好組。

1.3 隨訪 在患者接受干預后滿3個月由培訓過的醫務工作者對非酒精性脂肪肝患者進行門診、電話隨訪，記錄相關臨床指標信息。隨訪滿半年后再次隨訪并登記信息、填寫調查問卷。

1.4 統計學分析 采用SPSS17. 0統計軟件。計數資料采用χ2分布進行統計描述，并采用非參數檢驗進行分析；計量資料采用方差分析，依從性的影響因素分析采用多因素的Logistics回歸分析法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預半年后，最終78例NAFLD患者（78.0%）完成了為期6個月的隨訪。根據干預依從性的評估標準，其中依從性好組23例（29.5%），依從性差組55例（70.5%）。

2.1 兩組患者身體指標、代謝指標比較 干預滿半年后依從性好組的體重、體重指數、腰圍、TG、TC、LDL與依從性差組相比均有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者身體和代謝指標比較（x±s）

2.2 兩組患者脂肪肝轉歸情況比較 干預半年后，依從性好組23例NAFLD患者有10例（43.47%）轉為正常，依從性差組8例（14.54%）轉歸為正常。兩組患者不同程度肝臟脂肪轉歸頻率差異具有統計學意義（χ2=9.897，P＜0.05），見表2。

表2 干預半年后不同依從性患者的脂肪肝轉歸情況比較［n（%）］

2.3 患者依從性影響單因素分析 兩組患者健康干預依從性影響因素的單因素分析發現：年齡、BMI、工作狀態、脂肪肝相關知識的知曉率和脂肪肝的嚴重程度為NAFLD患者依從性的影響因素，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 患者依從性影響多因素分析 以NAFLD患者的依從性（0=依從性好，1=依從性差）為因變量，健康干預依從性影響因素為自變量，經多因素logistic回歸分析顯示：年齡（OR=0.931）和脂肪肝的分級程度（OR=0.324）與NAFLD患者的依從性獨立相關，可能為NAFLD患者依從性的影響因素。

3 討論

NAFLD是我國的第二大肝病，是肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等代謝相關性疾病，NAFLD的發病機制尚不明確，胰島素抵抗、氧化應激增強、脂質過氧化和內臟脂肪含量均參與了NAFLD的發病過程。NAFLD可以進展為肝纖維化、肝硬化甚至肝細胞癌，而NASH是疾病發展的關鍵環節，因此改善NAFLD及NASH狀態具有重要意義。但是目前對于非酒精性脂肪肝尚缺乏特效藥。研究發現飲食、運動、減輕體重能降低肝臟脂肪含量，改善肝酶水平，并且推薦通過飲食（攝入＜500kcal/d）聯合運動（3～5d/周，30～60min/次）為最佳方式［7］。因此NAFLD的治療重點是改變生活方式。本資料結果顯示，健康干預依從性好組體重、體重指數、腰圍、TG、TC、LDL改善明顯優于依從性差組；而FBS、HDL兩組差異不明顯。在脂肪肝轉歸方面，依從性好組43.47%轉為正常，依從性差組14.54%轉歸為正常。提示健康行為干預具有改善代謝綜合征和降低肝臟脂肪含量的作用。這主要是因為健康飲食、適宜強度的有氧運動能增加能量的消耗，使血中游離脂肪酸（FFA）含量減少，增加胰島素的敏感性和改善氧化應激反應，降低肝酶水平，改善脂肪肝的炎癥程度。

但是NAFLD患者對于改變生活方式的依從性卻不理想。本資料對100例NAFLD患者進行健康行為干預，隨訪半年后的依從率為78%，相當多的患者因為各種原因未能完成隨訪。因此研究依從性的影響因素，針對相關因素采取有效措施至關重要。

研究結果顯示，年齡、BMI、工作狀態、脂肪肝相關知識的知曉率和脂肪肝的嚴重程度為NAFLD患者依從性的影響因素。經多因素logistics回歸分析發現年齡和脂肪肝的嚴重程度是依從性的獨立影響因素。依從性好的原因可能為：（1）年齡較大、退休后的NAFLD患者生活的重心會轉移到自身健康上，更注重養身，也有更多的時間鍛煉身體，因此依從性越好。（2）依從性與體重指數、脂肪肝的嚴重相關，體重指數越高、疾病程度越重患者依從性越好。肥胖不僅會繼發高脂血癥、2型糖尿病等代謝相關性疾病，加重心血管系統事件的發生，同時也影響外表。脂肪肝嚴重的患者有相關的臨床癥狀：如腹脹、惡心、黃疸等，日常生活受影響，因此依從性更高。（3）有脂肪肝相關知識的患者，對疾病有較為深刻的認識，知曉疾病的發展過程，因此有較高的隨訪率。

綜上所述，影響NAFLD患者依從性的主要因素為年齡、BMI、工作狀態、脂肪肝相關知識的知曉率和脂肪肝的嚴重程度。因此需要提高患者脂肪肝相關知識的認知、加強與患者及其家屬的聯系，提高患者自我管理能力，制定個性化的飲食、運動方案和隨訪策略，共同監督，培養健康的生活方式。本研究納入的樣本量較小，隨訪時間也較短，使樣本的代表性存在較多問題。因此進一步擴大樣本量、改進隨訪策略將有助于更全面的評估非酒精性脂肪肝患者依從性的影響因素。