免疫定量項目室內質控回顧性分析

周鴻良 朱彤

ISO 15189：2007要求實驗室應建立室內質控（IQC）系統以驗證結果是否達到預期質量要求。ISO 15189：2012則在2007版的基礎上增加了對質控材料及質控數據的要求［1］。檢驗前和檢驗后階段是差錯產生的主要階段，但目前仍有7%～13%的差錯產生于檢驗中階段［2］。IQC主要用來控制本實驗室常規工作項目的精密度，監測準確度的改變，提高樣本檢測結果的一致性。影響IQC精密度主要有五個方面：試劑、定標、質控品、人員操作、儀器狀態。西格瑪（σ）值是一種評估產品和生產過程特性波動大小的統計量，其大小可以反映質量水平的高低［3］。本次研究以允許總誤差（TEa）和室間質控（EQA）平均偏倚（bias，B）及實驗室長期累積變異系數（CV）進行定量項目的西格瑪性能驗證［4］，以此作為選擇失控規則的參考，并將一年來所有的失控原因進行歸納總結，分析失控因素的構成，作為日常工作的改進基礎。本文選取其中比較難以發現的3次失控案例進行分析，報道如下。

1 村料與方法

1.1 儀器與試劑 西門子Centaur XP、羅氏E601、雅培I2000化學發光儀與相應的原廠試劑。

1.2 質控品 上海昆淶生物，干粉的激素多項質控品（型號），液體的腫瘤多項質控品（型號），液體的心肌標志物（型號）；雅培公司乙肝單項液體質控品。

1.3 定標 干粉校準品復溶后分裝保存至-20℃冰箱直至有效期，室溫解凍30min待用，5d后廢棄；液體校準品開瓶后有效期1個月；按各項目要求周期進行定標。

1.4 復溶 復溶用純化水（電阻值≥10 MΩ·cm（25℃），衛生行業標準 WS/T 574-2018），采用A級定量移液管，由指定人員復溶，以避免個體差異。

1.5 儀器保養及周期 嚴格按規范進行日保養和周保養程序；月保養由工程師每30天按保養清單執行。

1.6 質控管理軟件 昆淶生物Q-Expert。

1.7 行為記錄 在質控軟件內記錄項目定標、更換定標液批號、更換試劑批號、患者樣本比對、儀器月保養、更換儀器部件等；新開瓶試劑由于使用量大每日更換不作記錄，對系統狀態影響較小的日保養及周保養也不作行為記錄。

2 6δ西格瑪項目性能驗證

依據各項目室內質控長期累積CV%（近6個月）、2018年第二次室間質控偏倚和實驗室選擇的項目允許總誤差（TEa）計算西格瑪水平，以此作為項目失控規則的選擇參考，附表1。

結果達到6δ有9個項目，5δ水平有4項，其余均位于5δ水平以下，CA199只有2.28。本實驗室5δ水平及以上選擇1-3s/2-2s/R-4s為失控規則，5δ及以下失控規則為1-3s/2-2s/R-4s/4-1s/8x。

表1 各項目西格瑪水平及可采用的失控規則

3 失控原因統計

統計2018年1月至12月所有定量項目的失控原因，采用回顧性分析，以昆淶Q-Expert質控軟件日常行為記錄以及維護保養記錄分析失控的真實原因。一些失控當日判斷為儀器保養維護后或校準過期甚至隨機誤差等的原因依據事件的演變修正為儀器部件故障所致，附表3（隨機誤差：1～3s、R4s，重復質控在控。儀器保養維護后：指月保養、儀器部件更換、光路清潔、沖洗分離針清潔等，對儀器性能狀態影響較大的維護保養動作。校準行為：指定標后即發生失控，或引起系統偏移，一段時間后由于違背規則而判斷為失控。試劑質量：其中一次為操作錯誤，上機前未充分混勻，磁性微粒在瓶口粘附；另一次原因不明，更換試劑后在控。操作因素：質控物上機前添加時產生氣泡、加樣量偏少或者加錯質控品。均值設置：由于更換試劑批號引起的批間差未及時修正均值。試劑批間差：主要發生在生殖激素小部分項目上，質控結果與患者樣本比對同向發生偏離，其余項目未失控，校準或更換新包裝試劑無法糾正且有試劑出廠報告佐證偏倚的存在。質控品基質效應：更換新批號試劑后發生，患者樣本比對結果符合標準但質控結果發生同向性偏移，試劑出廠報告前后兩個批號質控偏倚不明顯。由于質控品與患者樣本成份非一致導致檢測結果出現偏差［5］。質控品保存不當：新使用甲狀旁腺素（PTH）質控品未發現其保存要求為復溶后2℃～8℃保存3d，由于分裝量為10d導致在質控圖形上出現規律性波動。儀器部件故障：例如電磁閥漏液，光路鏡片堿液滲漏導致污漬，清洗分離部位探針微堵，以及酸堿液管路產生氣泡等一類問題會導致某些敏感項目先頻繁出現1-3s/R-4s隨機誤差現象，繼而隨故障程度升高而發生多項目觸發系統誤差失控規則。這是一個漸近性的過程，時間可能長達1周才會被正確糾正。

表3 失控原因分類

4 失控案例分析

4.1 20181228雌二醇發生2-2s失控 判斷：同機其余項目未失控，與定標有關或更換usrr批號試劑所致（12月6日儀器月保養，25日更換新批號試劑并定標）。處理：（1）懷疑定標結果不理想，重新用新包裝試劑定標，校準曲線RLU各濃度與前次定標幾乎無錯異，重復質控仍失控；（2）懷疑質控品保存問題（由原來復溶后分裝2℃～8℃保存10d，近期改為分裝-20℃冰箱保存，使用前室溫解凍30min再2℃～8℃保存8d），經凍融后是否導致E2結果偏低；重新復溶干粉質控品，穩定后再行檢測，結果失控；（3）由于前次批號更換時患者樣本比對通過（偏差＜1/2TEa），決定再次挑選質控品濃度附近的樣本再次比對，結果在標準范圍內；（4）查詢雅培公司提供的前后兩個批號E2試劑的出廠報告，結果不符合試劑批間差。結論：由于試劑批號改變，質控品的基質效導致的結果偏差，質控品均值從第二天開始重新累積，暫使用原累積標準差。

4.2 20181223肌鈣蛋白I發生1-3s/2-2s失控 判斷：同機其余項目在控但結果均低于均值，質控RLU同時低于在控結果，判斷為儀器系統原因（12月20日有儀器月保養，16日更換新批號試劑并定標）。處理：停止hsTnI檢測，工程師檢查儀器各相關注射器、閥、泵、急診樣本針均未發現問題；懷疑光路污染可能性較大，由于光路曝光后可能會導致所有項目均需定標所以決定先進行hsTnI定標；定標后結果在控但低于-1SD；24日決定檢查光路，發現光路鏡片有污漬，清潔等本底正常后質控結果恢復正常水平。結論：光路污染導致本底偏高，質控RLU值減去本底后結果低于正常水平，夾心法試驗出現結果偏低現象。

4.3 20181120睪酮發生1-3s/2-2s失控 判斷：當日同機項目均未失控（11月17日更換新批號試劑并定標），重復質控后失控并結果處理于同一水平，懷疑為試劑因素。處理：禁用該瓶試劑，更換新包裝試劑，重復質控后結果在控。下午在檢測完成后進行失控試劑樣本比對試驗（前一天樣本），結果不在范圍內，仔細檢查試劑后發現瓶口有磁性微粒附著，剩余50test廢棄。結論：磁性微粒標記物濃度偏低，導致檢測結果RLU偏低，競爭法睪酮換算濃度偏高。

5 討論

臨床實驗室要獲得可靠的測定結果，需要建立一個全面的質量管理體系。在全面質量管理體系中，實驗室質量控制（包括室內質量控制和室間質量評價）是一個重要的環節。實驗室在檢測樣本前，應確保室內質控在控，若出現失控，為了保證檢驗結果的可靠性，應及時糾正失控，所以查找失控的原因和糾正失控的措施對于室內質控檢測具有重要的意義。失控分析的前提是為每個項目設立恰當的質控規則，而在2014年衛生部臨檢中心一項對生化專業IQC現狀調查的結果中發現，只有53%的實驗室根據不同項目使用不同的質控規則，其他實驗室均是所有項目使用同一個規則［6］。借助六西格瑪Westgard規則計算各項目的西格瑪水平，能合理的設定各項目的質控規則減少假失控率，使各項目處于不同的監控水平下。但由于計算δ值采用的室間質評來源的偏倚只是單次檢測得到的結果，具有隨機性，更理想的偏倚來源是每月參加第三方組織的室間比對計劃，因而實驗室未采用大于6δ結果的1～3s單質控規則。在失控因素中由操作因素造成的失控占比達13.6%，發生的環節多在質控品的加樣上面，需要嚴格規范加樣并檢查動作；校準行為導致的失控占比達15.8%，校準品的質量尤為重要，涉及到試劑公司對校準品的分裝保存，實驗室對校準品的保存與開瓶有效期的管控；儀器部件故障初始由于故障程度輕微時通過肉眼觀察、系統內置的精密度檢測以及光路的本底檢測難以發現，有時需要較長的時間才能得到確認糾正，而前期故障儀器失控項目的原因分析需要事后修正，在日常操作中及時準確的行為記錄有助于查找失控的真實原因，減少工作量。因而對失控原因的分析需要經驗的積累與敏感性，實驗室應該把基于生物學變異的質量規范作為目標，通過提高全面質量控制的各方面，包括技術人員培訓、儀器維修保養、試劑、校準品、質控品檢查等，盡可能減少操作誤差，使質控圖形更加真實地反映儀器的系統狀態，不斷提高檢驗結果的正確度和精確度。