血液透析過程中患者失血護理不良事件的分析與對策

崔惠芬

護理不良事件是指在護理過程中發生，不在計劃中、未預想到或通常不希望發生的事件。血透室護理不良事件包括給藥錯誤、錯誤的透析方案、意外拔管、失血、跌倒、墜床、凝血、空氣栓塞以及針刺傷。其中患者失血事件發生最多，也易引起患者及家屬的護理投訴。本文對發生血液透析患者失血事件進行分析，并提出了整改措施，有效地降低了發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2015年1月發生非懲罰性主動上報以及患者、家屬投訴透析患者失血事件74例，失血量估計均＞50ml。失血判斷及量的評估［1］：（1）顯性失血：面積法：出血＞10ml（即10cm×10cm=10ml，每1cm2為1ml）。稱重法：浸血衣物使用前后質量之差（g）/1.05。（2）急性溶血性貧血：透析患者2周內紅細胞、血紅蛋白急劇下降，骨髓象示：網織紅細胞正常，紅系形態正常。考慮外源性失血。（3）透析中凝血導致的失血根據體外循環總容量評估：透析器血室的預充量為60～120ml，透析血液管道的預充量為100～150ml，體外循環總容量為160～270ml［2］。

1.2 方法 采用回顧性分析對74例患者失血事件進行分類，按其發生原因、性質、例數、失血量進行分析。

2 結果

2.1 溶血 本中心2013年7月發生血液透析患者集體性貧血事件，171例均有不同程度貧血，其中23例重度貧血，血色素從92～107g/L下降至58～67g/L，輸血1～2次。經醫、護、技聯合二周排查，從患者自身、透析器材、透析液、透析水質進行分析，最終查明透析水氯胺超標導致紅細胞破壞，患者出現貧血。系技術員使用的檢氯比色試紙已失效，活性炭雖未到期，但因水質差、使用量大，活性炭已飽和，及時更換活性炭后水質達標。

2.2 血液透析中出血的原因、例數及估計失血量 見表1。

表1 血液透析中出血的原因、例數及估計失血量

2.3 凝血 年齡＞65歲、透析后持續低血壓、合并糖尿病，高血脂、腫瘤透析患者存在高凝風險［3］。體外循環凝血分4級，分級標準：0級為無凝血且透析器僅數條纖維凝血；1級為透析器成束纖維凝血且動靜脈壺輕度凝血；2級為透析器半數纖維以上凝血且動靜脈壺有血凝塊；3級為透析器和透析管道完全阻塞［4］。本組體外循環凝血均達3級，透析器、血路管凝血嚴重，無法回血，估計患者失血量等于體外循環總容量160～270ml。按其發生原因、例數分類，見表2。

表2 體外循環凝血按發生時段進行分類、例數及產生原因分析

3 護理對策

3.1 強化醫、護、技一體化管理，加強透析質量控制 血液透析患者的血液與透析液通過透析器半透膜大量接觸，透析2～3次/周，患者血液與300～400L透析液接觸［2］。若透析用水中化學污染物含量超標，即可通過透析膜進入血液，造成各種急慢性并發癥。本組透析患者溶血性貧血系透析用水殘余氯超標導致。臨床中，還有水壓低系沙罐堵塞，透析液檢測細菌超標除護士標本采集、送檢過程可疑污染外，技術員要考慮反滲膜是否需要更換。臨床醫生和護士嚴格按國家衛生部頒發《血液凈化標準操作規程（2010）版》執行，技術人員往往是兼職，不跟班，執行力度不夠。此事件發生后，醫、護、技能相互協作，查找原因，也強化了技術人員意識，規范了水處理的監測與保養。每天能進行原水、純水電導度、硬度、氧化物、氯胺測定，每兩周對二級反滲、儲水罐及管道用0.3%過氧乙酸循環消毒二小時后進行沖洗，并予過氧乙酸試紙檢測無消毒液殘留。定期與廠家聯系，進行設備保養、更換、維修。并建立水質檢測、水處理消毒及設備保養、更換的登記。護士每周采樣透析用水PH值、透析液電解質測定，每月采樣透析水、透析液、置換液細菌培養，每3個月采樣測定透析液內毒素、透析水硬度。

3.2 操作規范化，技術精準化 透析前體外循環裝置（包括透析器、透析管路以及各個接頭的連接）不密閉引起的出血，透析中內瘺穿刺失敗、置管抽吸不暢引起血流量不足導致凝血，透后拔針、按壓技術不全導致患者穿刺部位出血、血腫。作者強調：（1）預沖管路時注意各接頭連接緊密，尤其肝素管與針筒連接，動靜脈接頭與置管接頭連接緊密，上機引血前要完成體外循環裝置自檢。護士規范化培訓3個月，包括管理預沖、上下機操作。（2）內瘺穿刺前，觸、聽雜音，仔細判斷血管走向、深淺，力爭一次成功。前臂內瘺血管深、滑、迂曲走形，進針穿刺不成功時，可左手觸摸血管方向，右手持針探行進針。首次穿刺有難度的內瘺，穿刺前內瘺針可連接20ml生理鹽水針筒，穿刺成功，針筒回血可自動彈出，或可通過抽吸觀察回血，來調整針頭位置。置管抽吸不暢時，重新調整導管位置，或改變患者體位，因隨呼吸、講話、咳嗽腹壓改變影響，建議取同側側臥位。內瘺穿刺不當，置管抽吸不暢，短時間無法調整時，先回血。未經透析器引出的血應先棄去血凝塊，經泵前生理鹽水重力回輸。中途下機患者應重新抽置管或穿刺針，排去血凝塊再上機。（3）重視拔針、按壓技巧。拔針前先判斷針眼、針尖位置，調整無菌敷貼，用食、中指指腹將棉球著力點輕壓在順穿刺針針尖方向距進針點0.5～1.0cm處［5］，待平行拔出針尖時，再迅速加大力度按壓，能有效減少出血、減輕疼痛，一般按壓20min，位置勿偏移，力度漸由重至輕。血透室發生拔針后針眼出血，護士、患者、家屬馬上能及時觀察處理。本組有5例患者均在歸途中，回家后發現的出血，時間久，出血量大。護理人員在壓迫針眼時位置一定要準，采用大棉球，有著力感，再繃帶包扎。必要時協助穿衣，指導患者手臂抬高，高于心臟位，勿用力，可有效防止出血。

3.3 加強病情監測，注重高危人群 透析過程中監測患者生命體征及機器運轉數據1次/h。病重、年老、煩躁患者屬高危人群，必要時巡視1次/30min，加強防護措施，神志不清患者可戴無指屏蔽手套，限制手指活動空間，必要時陪護。觀察患者身體部位（穿刺、置管處）及機器周圍有無血跡，本組有1例透析2h后發現置管靜脈接頭與管路接頭連接不緊而滲血，1例透析2h后發現肝素連接管脫落而出血，伴有血壓改變。臨時導管應雙重固定，患者處有足夠空間，防止活動牽拉。血管穿刺處妥善固定，膠布緊貼皮膚，必要時可將膠布繞過針柄交叉固定。內瘺動脈瘤形成皮膚凹凸不平，針梗下墊棉球，保持針尖、針梗平行，可減少出血、疼痛。皮膚勿涂油，皮膚干燥時，可將膠布纏繞手臂固定幾圈。如有意外拔管、穿刺針滑出現象，應立即停泵，穿刺外周血管回血，以減少血液丟失。無肝素透析時發現靜脈壓、跨膜壓進行性升高或頻繁誤報空氣時，及時下機回血。透析結束前30～60min，尤其注重生命體征監測。本中心2例患者均在透析結束前30min左右發生猝死，對于高危患者，結束前30min應再次測血壓、心率，及時干預或終止透析，以防止猝死發生。重視透前評估，詢問患者有無出血、摔跤、創傷史，本中心有1例糖尿病腎病血液透析患者，透前晚頭部有撞擊、摔跤史，血液透析日醫生、護士未重視，照常使用肝素，當晚患者發生腦出血，后死亡。

3.4 復核，問責制應用 責任者完成透析患者上機后，由第二人1h內再次核對機器參數、體外循環裝置密閉性、患者置管或穿刺部位。透析過程中治療、超濾量改變均要經第二人核對。對血液透析前、中、后全程開展問責制，穿刺者、上機者、下機者、核對者、責任者均簽全名，責任到人，責任到每個環節。

3.5 彈性排班，加強風險管理 本組透析裝置安裝不密閉，肝素管連接不緊等失誤操作均發生在高年資護士，存在有操作單調、重復，思想麻痹，慣性動作，不注重細節等因素，應定期加強護士風險意識教育和培訓。年輕護士臨床經驗欠缺，預見性措施薄弱，而高年資護士臨床經驗比較豐富，技術扎實。排班時老、中、青相結合，彌補高年資護士體力不足，彌補低年資護士臨床經驗欠缺及技術薄弱，尤其夜班透析時，年青護士身體力行，多動手，多跑腿，高年資護士能指導內瘺穿刺，能注重危重患者的預見性措施，防止意外發生。

4 體會

本資料顯示技術員透析用水未監測，余氯超標導致患者群體性溶血；體外循環中，護士安裝管路操作不規范，內瘺穿刺、置管及拔針、按壓技術不精湛，導致患者出血、凝血；透析過程中，未及時監測，采取預見性措施，導致患者意外拔管、脫針出血。通過加強水質監測，完善護理人員對上、下機操作標準化，提高護理人員穿刺、置管及拔針、按壓技術，以及加強病情觀察及監測，可以保證透析安全，降低患者失血，提高透析質量，從而減少醫療糾紛發生。