血清鐵蛋白與非酒精性脂肪性肝病相關性研究

孫彩娟 左昔清 姚 娜 張美琴 陳孝忠

作者單位：杭州市余杭區中醫院檢驗科（孫彩娟，姚娜，張美琴，陳孝忠）、ICU（左昔清）（杭州 311100）

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的以彌漫性肝細胞泡性脂肪變為主要特征的臨床病理綜合征，它與肥胖、糖尿病及胰島素抵抗、血脂異常和高血壓密切相關，因此被認為是代謝綜合征的肝臟表現[1-3]。NAFLD病理過程經歷了由單純肝細胞脂肪變性到非酒精性脂肪肝炎（nonalcoholic Steatohepatitis，NASH），進一步發展為肝纖維化，肝硬化甚至肝細胞癌[4-5]。鐵是人體必需的微量元素，近年研究發現，NAFLD患者多存在不同程度的鐵超載現象，鐵負荷在NAFLD發生發展過程中可能起著一定的作用[6]。血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）是人體內鐵的主要貯存形式，是反應體內鐵含量最敏感的指標，目前SF的研究主要是與貧血的相關性，缺乏與NAFLD相關性的明確研究。為此，我們通過檢測經腹部超聲診斷的NAFLD患者SF及其他血液學指標和人體學參數，探討SF與NAFLD的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年8月—2018年2月余杭區中醫院體檢中心經腹部超聲診斷為NAFLD患者，并依據2010年中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的NAFLD診斷標準工作指南[7]，最終納入327例患者作為NAFLD組，其中男241例，女86例。選取同期本院體檢中心健康體檢者239例作為對照組，其中男173例，女66例，無糖尿病、高血壓、心血管疾病和腫瘤等特殊既往病史。本研究經余杭區中醫院倫理委員會審核通過，研究納入對象知情同意。

1.2 納入、排除標準 納入標準：NAFLD的影像學診斷中具備以下3項腹部超聲表現中的2項為彌漫性脂肪肝[7]：（1）肝臟近場回聲彌漫性增強；（2）肝內管道結構顯示不清；（3）肝臟遠場回聲逐漸衰減。排除標準：排除糖尿病、酒精性肝病、藥物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病。

2 方法

2.1 人體學參數測量與實驗室檢查 所有研究對象均于晨起空腹狀態下，測量身高、體質量、體質指數（BMI）、血壓等人體參數學指標，并由專人詢問飲酒習慣、既往健康狀況等。空腹抽取靜脈血檢測白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hgb）、血小板（PLT）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血糖（Glu）、γ-谷氨酰基轉移酶（GGT）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（Tch）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）和SF。

表1 非酒精性脂肪肝組與對照組臨床基線資料比較（±s）

表1 非酒精性脂肪肝組與對照組臨床基線資料比較（±s）

注：*：t值；#：χ2值；BMI：身體質量指數；1mmHg=0.133Kpa

組別非酒精性脂肪肝組對照組t/χ2 值P值例數327 239年齡（歲）49.1±14.0 49.2±14.4 0.212*0.601性別男 女241 173 86 66平均病程（年）11.3±6.5 0.122#0.727 BMI（kg/m2）26.9±2.8 22.8±2.7 17.473*＜0.001收縮壓（mmHg）135.6±14.9 127.0±15.0 6.765*＜0.001舒張壓（mmHg）83.2±10.5 75.3±10.1 7.854*＜0.001

表2 非酒精性脂肪肝組與對照組實驗室指標的比較

2.2 試劑與儀器 TP、Alb、ALT、Glu、GGT、TG、Tch、HDL-c、LDL-c、UA 和 Cr測定采用 HITACHI7600全自動生化分析儀，試劑盒購自德國羅氏診斷產品（上海）有限公司。使用SYSMEX-XE2100血液分析儀及配套試劑檢測 WBC、Hgb和 PLT。采用 ABBOTT i4000SR全自動免疫發光分析儀及相應試劑檢測SF（批號 84260UI00）。

2.3 統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行統計分析。用Kolmogorov-Smirnov檢驗分析數據的正態性，正態分布的數據以均數±標準差（±s） 表示，使用t檢驗進行組間分析；非正態分布的數據以中位數（范圍）表示，使用Mann-Whitney U檢驗進行組間分析。采用Spearman相關性分析SF與其他變量之間的相關性。采用ROC曲線分析評估SF對NAFLD的診斷價值。采用單因素和多因素logistic回歸分析法對NAFLD的相關因素進行危險因素評估。以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組臨床基線資料比較 NAFLD組與對照組的臨床基線指標年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓和平均病程的比較，NAFLD組和對照組間的年齡和性別差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

3.2 兩組實驗室指標比較 NAFLD組的實驗室WBC、Hgb、ALB、SF、ALT、GGT、TG、Glu、UA 水 平 均明顯高于對照組（P均＜0.05），HDL-c則明顯低于對照組（P＜0.001）。兩組間 PLT、Tch、LDL-c、Cr和 TP 水平之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3.3 NAFLD組SF與生化指標的相關性 NAFLD患者SF與臨床指標的相關性分析顯示，SF與年齡、BMI、收縮壓和舒張壓均不相關（P 均＞0.05），見表3。NAFLD患者SF水平與實驗室指標的相關分析顯示，SF 與 TP、ALB、ALT、GGT、TG、Glu、UA、Cr和 Hgb均正相關（P均＜0.05），而與HDL-c呈負相關（P＜0.001），見表4。

3.4 NAFLD危險因素的邏輯回歸分析 單因素邏輯回歸分析發現年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、ALB、ALT、GGT、TG、HDL-c、Glu、UA、SF、WBC 和 Hgb 均是NAFLD發生的相關因素（P均＜0.05）。再進一步用多因素邏輯回歸分析這些相關的指標與NAFLD的相關性，發現BMI、GGT、SF和Hgb均是NAFLD發生的獨立危險因素。見表5。

表3 非酒精性脂肪肝患者SF與臨床指標的相關性

3.5 受試者工作特征（ROC）曲線分析SF對NAFLD的診斷價值 由于SF有性別差異（P＜0.001），因此按性別進行ROC曲線分析。結果見圖1。SF對NAFLD具有較高的診斷價值，其中男性的ROC曲線下面積 AUC為 0.905（0.873～0.932），敏感度為90.04%，特異度性為83.82%；女性的ROC曲線下面積 AUC 為 0.875（0.812～0.923），敏感度為 79.07%，特異度為87.88%。SF（男）ROC曲線下面積最大，陽性似然比最高，陰性似然比最低，SF（女）次之；可見SF（男）對NAFLD的診斷效能最佳，敏感度和特異度均高于其他指標；SF（女）特異度大于BMI，敏感度與BMI接近。

3.6 NAFLD組患者ALT異常者與正常者血SF水平 按ALT參考范圍上限40U/L，將NAFLD患者分為兩組，ALT異常組（ALT＞40U/L）和ALT正常組（ALT≤40U/L）。NAFLD伴ALT異常患者SF水平顯著高于ALT正常患者，差異有統計學意義（P＜0.001），見表6。的實用的指標，動態監測SF變化有助于監控NAFLD患者病情的變化。

表5 多因素邏輯回歸分析 NAFLD與相關指標相關性

表4 非酒精性脂肪肝患者血SF與實驗室指標相關性

圖1 應用血清鐵蛋白診斷非酒精性脂肪肝的ROC曲線分析

表6 NAFLD組ALT異常者與正常者血SF水平比較（±s）

表6 NAFLD組ALT異常者與正常者血SF水平比較（±s）

注：NAFLD：非酒精性脂肪肝；ALT：丙氨酸氨基轉氨酶；SF：血清鐵蛋白

ALT正常ALT異常Z值P值例數217 110 ALT（U/L）24.7±15.4 72.8±32.1-14.779＜0.001 SF（ng/mL）235.1±165.3 300.2±235.6-4.574＜0.001

綜上所述，NAFLD患者SF水平明顯升高，SF是NAFLD發生的獨立危險因素，與NAFLD具有密切相關性，或可成為NAFLD早期臨床診斷的血清學輔助指標。但血清SF在NAFLD中的具體作用機制仍需進一步研究。

4 討論

近年研究發現，NAFLD存在不同程度的鐵超載現象，高糖、高脂飲食等其不良的飲食習慣可影響細胞對鐵的代謝[8-9]。血清鐵和鐵蛋白是人體貯存鐵的主要形式，反映體內鐵的貯存情況。鐵和鐵蛋白與鐵超載具有良好的相關性，是臨床上評估鐵超載的主要指標[10]。NAFLD相關的鐵超載則主要發生在肝網狀內皮系統。Dongiovanni等[11]動物研究發現，鐵消耗能改善非酒精性脂肪肝和糖尿病的胰島素抵抗，增加胰島素受體的活性和信號，同時也能穩定低氧誘導因子（HIF）-1，從而增加葡萄糖攝取。鐵超載通過產生氧化DNA損傷可能在NASH的發病機制中發揮重要作用，鐵還原治療和限鐵飲食后，減少十二指腸鐵的吸收，可以降低NASH患者肝癌的發生率[8，12]。Kowdley等[13]研究顯示，全身炎癥和/或增加的鐵儲備導致NAFLD患者SF水平升高，SF與肝臟鐵沉積和NASH的診斷有關，是NAFLD晚期患者肝纖維化的獨立預測因子；即使在無肝臟鐵沉積的患者中，高水平SF也與NASH和纖維化發生獨立相關。

本研究發現，NAFLD組的SF水平均明顯高于對照組；SF 與 TP、ALB、ALT、GGT、TG、Glu、UA、Cr、HDL-c和Hgb均相關；多因素邏輯回歸分析發現SF是NAFLD發生的獨立危險因素；ROC曲線分析發現SF對NAFLD的診斷效能最佳；NAFLD患者ALT異常組（ALT＞40U/L）SF水平顯著高于ALT正常患者，表明SF與肝臟損傷明顯相關。Utzschneider KM等[14]發現，血清鐵蛋白和轉鐵蛋白的飽和度均與肝脂肪變性的程度呈正相關。Du等[15]薈萃分析發現，NAFLD患者的SF水平比正常組高，與NAFLD的嚴重程度、胰島素抵抗和肝細胞損傷有關，并且SF在疾病的發展過程中也扮演了纖維化和促炎癥的角色。歐強等[16]發現，NAFLD患者存在顯著鐵超載，且在伴ALT異常的NAFLD患者中表現更為明顯，SF與ALT、AST呈顯著正相關，這與我們研究結果相似；血清鐵蛋白能在一定程度上反映NAFLD患者肝損傷嚴重程度；認為SF是臨床上評估NAFLD患者肝損傷嚴重程度