單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術與肺葉切除術對早期非小細胞肺癌近遠期療效分析

盛 譽 潘一平 趙建明 孫 俊

作者單位：浙江省金華廣福腫瘤醫院胸外科（金華 321000）

肺癌是目前全球患病率及致死率位居首位的一種惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）約占肺癌患者的 80%[1]。對于早期NSCLC臨床治療標準術式為肺葉切除術聯合系統性淋巴結清掃術，但是該手術方式創傷大，對患者肺功能以及免疫功能具有著較高的要求[2]。而解剖性肺段切除能夠保留患者更多的肺組織，從而有利于術后肺功能的恢復[3]。傳統胸腔鏡手術多選用3～4個手術切口，近年來，逐漸開展單孔胸腔鏡操作技術，給患者帶來的損傷更小。本研究回顧性分析單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術與肺葉切除術對早期非小細胞肺癌近遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月—2015年2月在浙江金華廣福腫瘤醫院胸外科采取單孔全胸腔鏡治療的早期非小細胞肺癌患者86例，對患者臨床資料進行回顧性分析，患者術后證實均為T1N0期且無胸膜侵犯，平均 Karnofsky評分（91.47±8.32）分，患者術后均未進行放化療。其中行解剖性肺段切除術患者35例作為觀察組、行肺葉切除術患者51例作為對照組。研究經我院倫理委員會審核通過，符合赫爾辛基醫學倫理要求，且患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）非小細胞肺癌診斷標準參照《NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南》[4]，且患者病理檢測確診為非小細胞肺癌；（2）胸部CT顯示腫瘤直徑在2cm及以下；（3）CT顯示磨玻璃影中性實性成分≥50%；（4）臨床分期為T1N0期，臨床分期標準參照《NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南》[4]；（5）Karnofsky 評分>70 分，Karnofsky 評分參照《實用腫瘤學》中相關標準[5]；（6）心、腦、肝、腎等機體功能正常。排除標準：（1）中葉腫瘤；（2）合并嚴重疾病，無法耐受手術，或有廣泛胸膜黏連不適合進行胸腔鏡手術患者，或手術中轉開胸手術患者；（3）出現周圍淋巴結轉移以及遠處轉移患者；（4）影像學檢測為中央型肺癌患者；（5）病變距離大血管、支氣管以及心臟等不足10mm。

1.3 治療方法 兩組患者均采取雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉，取健側臥位，在腋前線第4或第5肋間行一長約3.5～4.5cm的切口，置入30°電視胸腔鏡，觀察是否存在廣泛胸膜黏連。術中肋骨撐開器，胸腔鏡以及手術器械均由此單孔進出。觀察組：探查病灶部位，并明確病灶所在肺段，將目標肺段動靜脈及其段支氣管暴露，將暴露肺段的動靜脈及其支氣管離斷。使用胸腔鏡直線切割縫合器對切除段建間裂進行處理，若未進行鍥形切除，則將切除的肺段進行術中病理檢查。若檢查顯示為惡性結節且分期靠前，或病理分期偏晚但患者基礎情況不耐受肺葉切除，則行第12、13組淋巴結采用并行術中病理檢查。若淋巴結未見腫瘤轉移，則行肺段切除聯合縱膈淋巴結清掃術，術中對目標肺段動靜脈及其屬支應注意分辨清楚，將需要離斷的血管和支氣管進行解剖游離。以直線切割器或絲線結扎聯合超聲刀方式離斷目標血管，目標肺段支氣管以及段間裂使用直線切割縫合器進行離斷。對照組：對病灶部位進行探查，將病灶所在肺葉動靜脈及其葉支氣管游離并暴露，使用直線切割縫合器離斷目標血管及支氣管，將病灶所在肺葉切除，若未行鍥形切除，則將切除的肺葉進行術中病理檢查。若病理檢查顯示為惡性結節，則行肺葉切除聯合縱膈淋巴結清掃術，使用直線切割縫合器離斷目標肺葉動靜脈，對于發育不良的肺葉間裂使用直線切割器或超聲刀進行離斷。

術后對患者進行隨訪，隨訪截止日期為2018年3月31日，記錄患者術后復發情況。

1.4 觀察指標 （1）對比分析兩組患者住院期間相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用以及術后并發癥；（2）對比分析兩組患者術后1年肺功能指標減少比率，包括用力肺活量（FVC）、一秒用力呼氣容積（FEV1）以及每分鐘最大通氣量（MVV）；（3）術后隨訪記錄患者局部復發情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件進行處理數據，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義；采用Kaplan-Meier法繪制兩組患者術后無進展生存時間，采用Long-rank test分析曲線差異。

2 結果

2.1 兩者患者一般資料比較 經比較，兩組患者各臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組單孔胸腔鏡手術患者資料比較

2.2 兩組患者住院期間相關指標比較 觀察組患者手術時間較對照組明顯延長（P＜0.05），術后住院時間較對照組縮短（P＜0.05），術后并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組術中出血量及住院費用差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后1年肺功能指標減少比率比較觀察組患者術后1年肺功能指標下降較對照組更明顯（P＜0.05），見表3。

表2 兩組單孔胸腔鏡手術患者住院期間相關指標比較（±s）

表2 兩組單孔胸腔鏡手術患者住院期間相關指標比較（±s）

組別觀察組對照組t/χ2 值P值例數35 51--手術時間（min）134.28±23.41 115.63±27.39 3.287 0.001術中出血量（mL）129.85±32.73 119.27±31.45 1.508 0.135術后住院時間（d）7.85±1.53 8.79±1.02 3.421 0.001住院費用（萬元）5.02±0.53 5.16±0.66 1.044 0.299并發癥[例（%）]3（8.57）13（25.49）3.923 0.048

表3 兩組單孔胸腔鏡手術患者術后1年肺功能指標比較（%，±s）

表3 兩組單孔胸腔鏡手術患者術后1年肺功能指標比較（%，±s）

組別觀察組對照組t/χ2 值P值例數35 51--FVC 7.84±0.92 12.53±1.45 16.923 0.000 FEV1 8.03±0.67 10.97±1.22 12.963 0.000 MVV 7.95±0.77 9.32±0.84 7.683 0.000

2.4 兩組患者無進展生存時間比較 兩組患者術后3年隨訪無進展生存時間差異無統計學意義（χ2=0.401，P＞0.05），見圖1。

3 討論

近年來，隨著低劑量螺旋CT在胸部體檢中的廣泛普及，肺部小結節發現數升高，而在這些肺部小結節中，部分屬于早期肺癌患者[6]。對于CT懷疑早期肺癌患者，目前建議采取手術治療，胸腔鏡肺葉切除術是目前治療早期非小細胞肺癌患者的常用手術方式[7]。隨著手術器械的不斷發展以及手術技巧的不斷提高，單孔胸腔鏡手術成為了可能，同時國內外部分學者開始嘗試采取單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術治療早期非小細胞肺癌[8]。單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術指的是在單孔胸腔鏡操作下，將要切除的肺段支氣管以及血管解剖出來進行單獨的處理，最后再對肺段邊界進行處理的一種手術方式[9]。

圖1 兩組單孔胸腔鏡手術患者無進展生存分析

本組資料顯示，觀察組患者手術時間明顯長于對照組（P＜0.05），但觀察組患者術后住院時間以及術后并發癥明顯低于對照組（P＜0.05），兩組術中出血量及住院費用差異無統計意義（P＞0.05）。與相關報道結果相似，解剖性肺段切除術與肺葉切除術相比較，其手術操作更加復雜，由于肺段血管之間的變異以及段與段之間無明顯斷裂，因此對于肺段血管解剖更加困難，手術操作復雜同時對術者技術的要求更高，術中對切除肺段邊界的確定是手術的關鍵[10]。而在肺葉切除術中，由于存在肺裂，對于肺葉邊緣的確定較為容易。因此解剖性肺段切除術與肺葉切除術比較，其手術時間更長[11]。而由于解剖性肺段切除術保留肺組織較多，術后肺組織容易復張，因此患者術后恢復快，術后并發癥發生率更低，術后住院時間更短，患者術后并發癥發生率主要包括肺部感染、漏氣、心律失常以及肺不張等[12]。

比較兩組患者術后1年肺功能下降情況，結果顯示，觀察組患者術后1年肺功能指標下降比率低于對照組（P＜0.05）。表明胸腔鏡肺段切除術在對患者肺功能保護方面更優，而對患者肺功能保護對于老年患者或合并慢性支氣管腫的患者更為重要，有助于此類患者生活質量的提高[13]。分析兩組患者術后隨訪無進展生存時間，結果顯示，兩組患者術后隨訪無進展生存時間差異無統計學意義（P＞0.05）。提示兩種手術方式對患者術后遠期療效無明顯差異。

綜上所述，單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術與肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌比較，手術更為復雜，但患者術后恢復快、并發癥少，且兩種手術方式對患者術后遠期無進展生存時間無影響。