不同入路冠脈介入術后護理

閆玉九 周永剛

【摘 要】目的：冠脈介入手術不同穿刺部位術后可能出現的并發癥不同，護理方式也不同，通過探討不同入路的冠脈介入術術后護理方式及特點，早期發現患者術后可能發生的并發癥，及時處置，以促進患者早日康復出院。方法：我科從2003年開始冠脈介入手術治療，分別采取了股動脈、右橈動脈、右尺動脈、左橈動脈等不同入路，術后出現不同的并發癥，采取不同的護理措施，取得了良好的預后。結果：我科十多年的冠脈介入時間里，僅發生了三起嚴重術后并發癥，無因并發癥而出現死亡病例，達到預期目標。結論：術后有效的護理措施，即可避免出現感染，也可有效預防并發癥

【關鍵詞】不同路徑;冠脈介入;術后護理

【中圖分類號】 R753【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）05-03-115-02

1 一般資料

我院自2005年以前，100%采取股動脈入路，2005年以后約85%采取右橈動脈入路，13%采取股動脈入路，1.98%采取左橈動脈入路，0.02%采取右尺動脈入路。共發生了三例嚴重術后并發癥，均為右橈動脈途徑。一例為右前臂出現骨筋膜氏綜合征，導致右前臂殘疾;一例為頸部血管受損，出現頸部巨大血腫壓迫氣道，經氣管插管后成功挽救生命;一例為腋下動脈受損，出現腋窩、胸部、背部巨大血腫并出血性貧血。常見術后并發癥有：局限性血腫，穿刺點出血，水泡，迷走反射。

2 不同入路的護理重點不同

2.1.1 股動脈入路的難點 優點：并發癥少。難點：患者術后最痛苦、難忍受的一種方法。我院均采用“8字”繃帶加壓包扎止血法，2010年前采用普通繃帶，之后采用彈力繃帶。股動脈入路時，我院為預防術后急性并發癥的出現，故一般單純造影檢查患者，完成造影檢查后就拔除鞘管;行冠脈操作術的患者，保留動脈鞘管2～4小時后拔除鞘管。因為拔除鞘管需要伸直下肢，以保證壓迫止血的繃帶的壓力和加壓的沙袋不掉落。所以很多腰椎病變患者或者老年人，容易出現腰痛和下肢麻木等不適，故股動脈入路的術后并發癥主要是：①血管迷走反射;②壓力不足而出血;③皮下血腫;④壓力過緊而出現表皮水泡。

2.1.2 股動脈入路的護理[1]重點 ①徒手搬運患者時，容易導致患者無意中曲腿，我科采取連同患者身下床單搬運患者的方法，且搬運前也反復叮囑患者及家屬，由家屬監督。②常規給予心電監護，嚴密觀察患者血壓、心率等，若發現血壓、心率急劇下降，大汗淋漓、頻繁呵欠，考慮發生了血管迷走反射，立即給予地塞米松靜脈推注、止痛等搶救治療。③嚴密觀察患者足背動脈及肢端血運情況，若出現足背動脈搏動減弱，足部皮溫下降，皮膚蒼白等，考慮壓迫過緊，造成肢端供血不足，需要稍微放松繃帶或取掉沙袋。④觀察穿刺點處的紗布、繃帶和皮膚情況。紗布或繃帶被新鮮血液浸出，皮膚出現紫色或藍色改變，說明有出血。出血慢可以用筆作標記，同時改變沙袋位置;出血快的，需要通知醫生重新繃帶壓迫止血。⑤若無異常，最好術后6小時后去除沙袋，術后8小時開始逐漸放松繃帶，術后24小時方可下地，術后48小時內禁止蹲便。⑥若出現表皮水泡，盡量不要刺破，刺破后有引起感染的可能。去除壓力后，能自行好轉。

2.2.1.1 右橈動脈入路的難點 優點：病人術后可立即行走活動。缺點：并發癥相對較多，不能同時進行左乳內動脈造影。我院多采用右橈動脈為入路，術后多采用氣囊壓迫器壓迫止血法，偶有使用繃帶壓迫止血法。由于橈動脈中逆行時所經分支血管較多，可能存在先天性扭曲變異，血管內膜損傷而出現的狹窄等因素，造成分支血管損傷或導絲、導管通過困難等出現相應并發癥或手術失敗。術前需行Allen實驗，并取下右手所有飾品，靜脈通道也不能建在右手。常見術后并發癥有：①血腫;②血管痙攣引起疼痛，嚴重時不能順利拔出鞘管，需帶管返回病房;③血管迷走反射;④過緊或過敏造成表皮水泡。

2.2.1.2 右橈動脈入路術后護理[2]重點 ①單純冠脈造影術后，可測血壓、心率一次，不用持續心電監測，便于病人下床行走。冠脈支架術后，可持續心電監測6小時。②若患者術后出現疼痛、緊張等，極易導致血管迷走反射，需進行心理疏導和心電監測等。③觀察紗布是否有滲血，有部分氣囊緩慢漏氣造成壓力不夠，需更換壓迫器或繃帶。④觀察整個右臂和頸部、背部、胸部及腋下皮膚是否存在顏色改變。若頸部以外形成了小血腫，可給予繃帶加壓包扎后冰敷。頸部若出現血腫，單純予以冰敷，同時早期準備氣管插管設備，出現呼吸困難時，及時氣管插管。⑤因橈動脈痙攣導致無法拔除鞘管時，盡量不強行拔管，容易導致血管內膜損傷，從而出現動脈血管狹窄。若帶鞘管返回病房，可術后兩小時后再嘗試拔管（股動脈入路時也偶有類似情況發生，處置方式相同）。拔管前觀察肢端血運情況，拔管后護理措施同前。⑥術后觀察肢端血運情況，若出現供血不足情況時，可立即抽出2～3ml氣體，以降低壓力，以不出血為主。若無異常情況，術后每隔2小時抽出2～3ml氣體，以逐漸降低壓力，第三次或第四次就可抽完氣體，但不取下壓迫器，待術后24小時后再取下壓迫器。如若用的繃帶，則術后每隔2小時松開半圈或一圈，以降低壓力，但不完全松完，術后24小時取掉繃帶。

2.2.2 左橈動脈入路 優點：同右橈動脈，能同時對左乳內動脈進行造影檢查。缺點：習慣了右橈動脈的醫生會決定別扭，穿刺是站在患者左側，待鞘管置入后，需要患者將左手放在腹部或懷抱在胸前。從左橈動脈入路時，患者若需要行冠脈搭橋手術（CABG術）時，可同時完善左側乳內動脈的造影檢查。另外，若為右手習慣型患者，不影響患者進餐等活動。術后并發癥同右橈動脈，護理措施同右橈動脈。

2.2.3 右尺動脈入路 優缺點同右橈動脈入路，區別點主要是穿刺的時候習慣問題。我科穿刺右尺動脈的主要依據是2006年江蘇醫藥《正常成人尺、橈動脈供血優勢的臨床意義》，且病人堅持拒絕股動脈入路：a、穿刺右橈動脈時出現了右橈動脈的嚴重痙攣，導致右橈動脈不能清楚捫及;b、穿刺右橈動脈成功后，不能順利置入導絲或鞘管;c、穿刺左橈動脈也發生了類似痙攣或左上肢畸形、缺失等。右尺動脈入路的并發癥和護理措施同右橈動脈。

2.3 當然也有采取其它入路的，比如肱動脈入路 優點是離心臟更近，造成周圍血管損傷的可能性相對較小一點，但缺點也明顯，因壓迫止血的方向原因，極易造成周圍血腫。護理治療措施仍以觀察并發癥，并及時處置為主。

3 體會

因冠脈介入術前及術中抗凝藥物的大劑量使用，導致凝血功能障礙，如果術中損傷小血管導致持續性出血可能是災難性的。及時發現及正確的護理處置，可以有效避免災難性并發癥的發生。

3.1 具體采用什么入路，需要由病人的情況和醫生的習慣決定 我科常用入路以橈動脈為主。在心梗后低血壓或者橈動脈情況不好的時候，采用股動脈入路。

3.2 不同入路的護理特點應以相對應的并發癥進行制定 但從前面的分析方法看，主要的并發癥有以下幾點為主：①損傷臨近小血管，引起的血腫為主;②血管迷走反射出現應及時發現并治療;③壓迫不緊時出血或皮下血腫;④壓迫過緊后出現皮膚壓傷或者遠心端供血不足。

3.3 當出現不同并發癥時要有相對應的應急預案 如皮下血腫，早期發現應立即給予冰敷，72小時后開始熱敷，多數在5～7天內重吸收完全;累及范圍較廣或張力較大時，可予以繃帶以一定壓力包扎，同時給予冰敷，24小時后取下繃帶，可能會出現張力性水泡，但如果發生骨頸膜綜合征，切開減張不推薦，主要是抗凝藥物的使用導致凝血功能抑制，容易出現出血不止的情況。如果血腫出現在頸部，只能冰敷，若持續增加，有壓迫氣道的可能，早期鎮靜后氣管插管。

參考文獻

[1] 易巧云 股動脈路徑行經皮冠狀動脈介入診療術的護理 護理實踐與研究 2007年03期

[2] 楊靜 經橈動脈路徑冠狀動脈介入術后的臨床護理 貴州醫藥 2012.03（038）：473.5