術后病人深靜脈血栓護理進展

許燕 孫元元

【摘 要】針對外科手術并發(fā)靜脈栓塞的原因，應于圍術期采取有效預防及護理措施。文章綜述了術后靜脈栓塞全面護理，使DVT 的發(fā)生率明顯減少，達到了DVT 早期的預防效果。

【關鍵詞】術后：深靜脈血栓：護理

【中圖分類號】? R249? 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）05-03-276-01

下肢深靜脈血栓（low extremity deep venous thrombosis，LDVT）形成是圍手術期病人常見的并發(fā)癥，圍手術期內病人長期臥床，血流緩慢，伴有靜脈壁損傷和血液凝固性增高等病理生理改變，大大增加了小腿腓腸肌靜脈和（或）髂股靜脈血栓形成的可能性。一旦發(fā)生深靜脈血栓，隨時可能脫落導致肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），危險極大。血栓形成后易于附著于血管壁，未經溶解的血栓可發(fā)生機化，在此過程中靜脈瓣膜受到破壞甚至消失或者粘附于管壁，導致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即產生血栓形成后綜合征（post-thrombosissyndrome，PTS），嚴重影響病人術后生存質量[1]。為了降低術后靜脈栓塞的發(fā)生率，圍術期采取措施并加強護理。本文對250例術后患者提供針對性預防及護理服務，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2016年1月～2017年6月到本院行外科手術治療的250例患者作為研究對象，其中，男120例，女130例;年齡16～78 歲，平均（31.4±6.5）歲。其中，普外科90例，骨科80例，腦外科50例，婦科22 例，泌尿外科8 例。

1.1? 預防方法

1.1.1 術前健康知識宣教??? 對于患有高脂血癥、糖尿病、高血壓、心臟病等疾病的患者，應加強健康宣教，使患者認識到這些疾病是術后靜脈栓塞主要高危因素，做好自我防護。術前應禁止吸煙，防止尼古丁刺激血管，引起靜脈收縮。

1.1.2 術前細致檢查??? 應積極糾正術前存在的凝血功能異常、肝功能異常，并注意控制血糖對具有危險因素的病人，術前應進行LDVT 風險的評估，并以此為依據(jù)對這些病人作預防性抗凝治療。術前預防性抗凝治療的藥物主要包括：

（1）低分子肝素（low molecular weight heparin，LWMH）。

（2）低劑量普通肝素。對術前已服用維生素K拮抗劑等口服抗凝藥物的病人常需暫停口服藥物，改用低分子肝素或普通肝素抗凝，即選用過渡（橋接）抗凝策略。膿毒癥病人早期（6 d）即為LDVT的高發(fā)期，盡管接受了抗凝治療，LDVT的發(fā)生率仍可達5%左右;妊娠及產褥期、服用激素類藥物史也是發(fā)生LDVT 較重要的危險因素。具有較高的心血管事件危險因素，且使用阿司匹林作為二級預防心血管疾病的病人，術前應繼續(xù)服用阿司匹林;具有較低的心血管事件風險因素，且使用阿司匹林作為一級預防心血管疾病的病人，術前7～10 d 停止服用阿司匹林;冠脈搭橋術后，同時使用阿司匹林和其他抗血小板藥物（如氯吡格雷）的病人在術前5 d 停止服用除阿司匹林以外的抗血小板藥物[1]。

1.1.3 術中預防? 在手術操作過程中，應糾正患者的脫水癥狀，保持患者水、電解質的平衡。術中應選擇正確的穿刺部位進行穿刺，盡量選擇上肢作為穿刺點，防止下肢深靜脈受到損傷[2]。手術操作動作要輕柔，減少術中出血，對出血點正確止血，縮短止血帶捆扎時間。

1.2 護理方法

1.2.1? 密切觀察病情監(jiān)測患者的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)患者全身出血情況。測量患者小腿下1/3及大腿中下1/3 處的肢體的周徑，并與正常肢體周徑比較。如果患者皮膚發(fā)硬、溫度升高，下肢靜脈怒張明顯，腫脹、疼痛嚴重，應提高下肢深靜脈栓塞形成的警惕性。及時通知醫(yī)師，以免延誤處理時機。

1.2.2? 鼓勵患者在術后多飲水，糾正脫水癥狀。飲食清淡，減少食鹽攝入;避免辛辣、高脂食物的攝入;促進排便，減輕大便時因腹內壓升高而對靜脈回流的影響。

1.2.3 間斷氣囊壓迫（ intermittent pneumatic compression， IPC） 。許多患者手術前適用間斷氣囊壓迫，而手術后則改用分級加壓彈力襪[3]（ GECS） 。在外科患者中，可有效預防無癥狀DVT 和癥狀性PE，可與藥物預防或間斷氣囊壓迫聯(lián)合使用，以增加治療效果。其禁忌證是嚴重大腿水腫、肺水腫、嚴重外周動脈硬化性閉塞癥、嚴重的大腿變形或皮炎。使用方法：①注意大小合適和穿著方式; ②正確測量患者的下肢周徑、選擇合適尺寸; ③確定穿著時，足趾洞在足趾平齊; ④每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變; ⑤不要向下翻折; ⑥每日脫下時間不超過30 min; ⑦確保足趾活動自如。

1.2.4? 術后肢體保溫、按摩、活動情況 下肢保溫，尤冬季保護肢體，并保持室內25℃左右，以免在缺氧狀態(tài)下增加組織耗氧量。患者手術回病房后按摩，每次5 - 10 分鐘，每隔1 小時鐘1 次，至術后6 小時。按摩時患者仰臥體位，首先搖擺其腳趾、踝關節(jié)，操作者利用左手將患者的踝關節(jié)上方輕輕托起，右手將足趾握住，對趾間關節(jié)、跖趾關節(jié)實行3 - 5 次的屈伸運動; 其次，用右手將跖趾關節(jié)握住，輕輕搖晃，再進行腓腸肌擠壓，操作者一手將其患肢緩慢抬高，另一手則在腓腸肌的位置，同時擠壓和放開動作交替進行，約重復3 - 5 次既可。同時，也可將患者的肢體平放在床上，重復上述動作按摩對側肢體。按摩力度護理人員按摩手法應輕柔，關節(jié)的活動范圍應從小到大，手法從輕到重，爭取患者能夠積極配合。用棉墊墊在患者的足跟下，使患者的足跟與床面呈25°～30°，患者小腿略懸空;知曉術后早期活動的重要性，避免長期坐臥，至少每4h 活動肢體1 次，爭取術后第1 天協(xié)助患者下地活動。

1.2.5 心理護理 患者心理負擔較重，由于對疾病缺乏了解，擔心疾病能否醫(yī)治。護士應主動與患者溝通。

1.3 術后發(fā)生LEDVT治療

1.3.1 急性期控制水腫，減輕疼痛，及時臥床休息至少2 周，抬高患肢20° ～ 30°，膝關節(jié)屈曲10° ～ 15°，這種體位嚴禁按摩患肢或做劇烈運動，以免因栓子脫落引發(fā)肺栓塞，同時觀察患肢皮溫及足背動脈搏動情況，每日測量并記錄雙下肢不同平面的周徑。

1.3.2 抗凝： 發(fā)病3 d 以內，使用尿激酶;低分子右旋糖酐250 ml 靜脈滴注，連用2 ～ 3 d。3 d 以上用低分子肝素鈣5 000 U 皮下注射，B id，共5 ～ 7 d，輸注低分子右旋糖酐或復方丹參注射液抗凝治療，配服阿司匹林、雙嘧達莫等抗血小板聚集藥物治療。要嚴密觀察切口有無滲血及全身皮膚，黏膜有無出血點，定時檢測出凝血酶原時間，觀察二便的顏色等。

2 結果

250例外科疾病患者中，有6 例發(fā)生靜脈栓塞，占4.55%，1周后腫脹疼痛明顯減輕，髂股靜脈血栓患者2 例給予低分子肝素及尿激酶溶栓治療后，半年后肢體腫脹基本消退，恢復行走，其他患者住院15 ～ 40 d 后均痊愈出院，無一例出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞及死亡。

3 討論

外科手術后并發(fā)靜脈栓塞， 其1 h 內的死亡率高達43%，是外科手術后較為危重的并發(fā)癥。DVT 最大的危險是栓子脫落引起肺栓塞，肺栓塞致死率相當高。靜脈回流減慢： 一、手術中硬膜外麻醉的作用，下肢肌肉失去肌泵作用和血管舒張反射，外周靜脈擴張誘發(fā)血栓形成。二、術后患者呈仰臥位，自主活動受限，加上手術過程時間長，下肢制動，血流緩慢淤滯。三、在解剖上左髂靜脈受右髂動脈騎跨，左側靜脈回流緩慢，有報道左與右之比為3︰1[4]。血液高凝： 除伴有LEDVT 高危因素外，老年人術前長時間禁食、禁水，可伴有不同程度脫水，血液濃縮。靜脈壁損傷： 當靜脈壁受到任何因素（如機械性損傷、感染性及化學性損傷等）損傷時，都會使靜脈內膜下基膜和結締組織中的膠原裸露，血小板發(fā)生聚集，釋放許多生物活性物質，形成血栓。靜脈受壓： 術后患者傷口長時間沙袋壓迫，使靜脈回流受阻。腹股溝疝手術部位的同側發(fā)生LEDVT，說明沙袋壓迫的重量與壓迫時間對髂股靜脈造成的血栓形成有關系。據(jù)文獻報道，部分LEDVT 發(fā)生可由髂靜脈梗阻、受壓引起。有文獻報道，采用網塞充填疝環(huán)術后伴發(fā)LEDVT 病例。其他病因：如年齡、肥胖等。下肢深靜脈血栓多為中年以上，老年人的發(fā)病率特別高。老年人血液高凝可能是生理性的，多患血液易凝的多種疾病，如惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病等，這是靜脈血栓形成的重要因素。其次老年人靜脈老化。早發(fā)現(xiàn)、早治療，預防栓子脫落，尤其預防肺栓塞，是整個治療過程中的關鍵所在;加強患者各方面的針對性的護理，準確執(zhí)行溶栓、抗凝及祛聚治療，促進患者早日康復。

4? 小結

通過不同的護理措施，使護理人員更善于觀察病情變化，提高護理人員的專業(yè)業(yè)務水平，患者及家屬感受到優(yōu)質護理服務帶來的好處，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，減少了護患糾紛，提高了患者的滿意度。

參考文獻

[1] 艾宇航.圍手術期病人下肢深靜脈血栓的預防及治療對策.中國實用外科雜志，2012，32（11）：912-915.

[2]? 于海榮. 預防下肢深靜脈栓塞的護理[J]. 解放軍護理雜志，2011，28（15）：47-48.

[3]? 陳浩東. 下肢深靜脈血栓形成的研究進展. 河北聯(lián)合大學學報，2012：14（6）：795-797.

[4] 楊東生，劉克忠. 圍手術期干預對預防腹股溝疝術后下肢深靜脈血栓形成的影響. 中華疝和腹壁外科雜志（，2012，6（4）：932-934.