住院患者置疑藥品質(zhì)量的管理

丁政 張建華

【摘 要】在臨床中經(jīng)常遇見患者因為藥品使用不當，對醫(yī)院的藥品質(zhì)量產(chǎn)生質(zhì)疑的情況。同時，臨床一線的醫(yī)生及護理人員由于缺乏藥品生產(chǎn)及保管的相關(guān)知識，和容易造成不必要的醫(yī)患矛盾，對藥品的答疑工作自然落到臨床藥師的身上。筆者長期從事臨床藥師工作，多次協(xié)助解決患者對于藥品質(zhì)量的問題的解決，進行總結(jié)，將經(jīng)歷的三例認為典型的住院患者置疑藥品質(zhì)量問題的事件的解決，談?wù)勁R床藥師掌握相關(guān)藥物使用相關(guān)知識的重要性。

【關(guān)鍵詞】藥品質(zhì)量;臨床藥師;藥物知識

【中圖分類號】 R951【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）05-03-279-01

藥品在臨床治療過程中發(fā)揮著重要作用，而因藥品使用不當引發(fā)醫(yī)療糾紛事件層出不窮，臨床藥師作為在臨床一線保證合理用藥，安全用藥起到關(guān)鍵的作用，特別是因為患者使用方法不當，質(zhì)疑的情況，由于臨床藥師具有相關(guān)的專業(yè)知識，對于一些用藥錯誤引起的疑問的解決，增加患者用藥的依從性等方面具有臨床醫(yī)生、護理人員具有無法替代的優(yōu)勢。筆者長期從事臨床藥學工作，經(jīng)常協(xié)助解決各類因為藥物引起的糾紛，選取其中典型的事例共享，希望能夠幫助到同行。

臨床藥師接到臨床科室的報告，產(chǎn)科一患者在用水兌武漢健民制藥廠生產(chǎn)的健脾生血顆粒的時候，發(fā)現(xiàn)藥品不能溶解，混濁并伴有一些白色及紫紅色顆粒物（見圖1）。要求解釋這個原因。科室按照相關(guān)的規(guī)定停止該批號藥品的發(fā)放，同時通知生產(chǎn)廠家一起查找原因。與此同時，對于其他服用該藥的患者進行調(diào)查，均沒有這樣的現(xiàn)象，查閱相關(guān)資料，沒有發(fā)現(xiàn)類似的情況報道;和生產(chǎn)廠家派來的調(diào)查員一起將回收回來剩余同一包裝盒其他藥品溶解均未出現(xiàn)前面的情況，是什么原因?qū)е鲁霈F(xiàn)患者反映的現(xiàn)象發(fā)生呢？筆者考慮到患者是一位山區(qū)來的產(chǎn)婦，其母親在進行照顧，文化知識水平不高，會不會不識字，將藥品包裝盒內(nèi)的干潮劑當作藥品一起兌水了，經(jīng)過試驗，果然是這個原因。雖然，干潮劑上面有請勿服用等警示語，但是對于一些文化知識水平不高和一些粗心的患者仍然可能出現(xiàn)這種錯誤的使用。雖然是個例，患者是社會各個階層，也提醒藥師，在發(fā)藥的時候，在針對一些特殊群體進行用藥交代的時候，要加以區(qū)別對待。對于這些文化知識水平偏低且藥品包裝盒內(nèi)有干潮劑的藥品，在進行用藥交代的同時，請多一句“內(nèi)有干潮劑，請勿服用”的善意提醒。

一大早剛到神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，就被護士長和患者家屬攔住了，患者家屬說：”老師，這個藥兌出來是這個樣子，不能用水溶，是不是醫(yī)院的藥有質(zhì)量問題喲。“我一看服藥袋，是氯化鉀緩釋片，心里有了底，在詢問事情的原因，才知道，患者的母親由于病重，藥物不能口服，只有鼻飼用藥，孝順的兒子就將藥片用乳缽進行研磨，好不容易才研磨細粉狀，藥品又不溶于水（見圖2）于是對醫(yī)院藥品質(zhì)量產(chǎn)生了懷疑。一面安撫患者家屬，一面進行解釋：氯化鉀緩釋片極易溶于水，制成緩釋制劑，主要是減少其溶出度。通過兩方面來達到這一目的，一是在片芯處方中采用EUDRAGIT-RSPO（丙烯酸樹脂）形成不溶蝕性骨架，藥物分散在其中，通過骨架間形成孔隙向外擴散，減小其溶出速度;二是在包衣處方中應(yīng)用EURAGITRL100、RS100使其形成不溶性但具有滲透性衣層，水滲透進入片芯，使氯化鉀溶解，形成高滲溶液，作為藥物貯庫，通過衣層中HPMC（羥丙基甲基纖維素）溶于水后形成的通道，在濃度差的作用下，向周圍擴散，片面的孔率，孔徑的大小，孔隙的彎曲度都會影響擴散速度[1]。這個呈膠狀物的顆粒，應(yīng)該是不溶蝕性骨架，這個藥是不能不能掰開使用，更不能研磨使用。”哦，曉得了，原來這個藥不能磨嗦，我費了好大的勁才磨成這樣，結(jié)果，搞錯了，對不起哈，醫(yī)生“，很快緊張的氣氛得到緩解。同時建議，臨床醫(yī)生醫(yī)院開具氯化鉀片使用。

泌尿外科一年近90的老年患者，因為注射阿斯利生產(chǎn)的（諾雷得10.8mg）沒有以前注射（諾雷得3.6mg）同樣的發(fā)熱的感覺，同時患者指出因為藥物劑量>3倍，但是注射器的體積沒有相應(yīng)增加，價格便宜了不少，懷疑醫(yī)院是不是藥品質(zhì)量有問題，向藥師提出咨詢。說老實話，我也不知道“植入劑”這個新型制劑的原理，留下了咨詢者電話，在生產(chǎn)廠家及網(wǎng)上查詢相關(guān)的資料：諾雷得緩釋植入劑是一種可生物降解的固體植入劑型。僅僅從外觀上是差別不大，僅僅是顏色和標識藥物劑量的差別[2]（見圖3），Zinner研究顯示：諾雷得10.8mg的不良事件發(fā)生率與3.6mg相當，兩組治療/隨訪期間出現(xiàn)的死亡事件均與治療無關(guān);諾雷得10.8mg的各型激增發(fā)生率與3.6mg相當，1/2/3型睪酮水平激增患者未并出現(xiàn)任何與腫瘤加劇反應(yīng)相關(guān)的臨床癥狀或其他不良反應(yīng)[3]。同時熱潮紅是該藥常見的不良反應(yīng)，諾雷得10.8mg熱潮紅的發(fā)生（59.3%）<諾雷得3.6mg熱潮紅的發(fā)生率（62.8%）。因此，患者反映的劑量是原來的3倍，但是沒有出現(xiàn)熱潮紅的現(xiàn)象是正常的。正是生產(chǎn)廠家考慮到患者的費用及藥品的不良反應(yīng)等情況，生產(chǎn)了 諾雷得10.8mg劑型，只要正常監(jiān)測睪酮的濃度就行，不僅降低了副作用的發(fā)生，減少了患者費用，增加了依從性。于是打電話告知了咨詢者，對服務(wù)很滿意。

筆者親身經(jīng)歷比較典型患者反映藥品質(zhì)量問題的情況分析，注意患者的文化層次，對于一些藥品包裝袋內(nèi)含有非藥品的物品（比如：干燥劑）在發(fā)藥及用藥交代的時候需特別的進行交代;向一線的臨床醫(yī)生及護理人員介紹一些特殊劑型藥物的使用（比如從外觀上看雖然同為片劑或膠囊劑袁但緩/控釋機制有所不同袁只有野骨架型冶的 CRP 才可能掰開吞片劑表面有劃痕應(yīng)按照說明書，從劃痕處掰開后服用。CRP 則必須整片吞服因為衣膜一旦破壞，進入人體后所含大劑量藥物會快速釋放出來造成過量反應(yīng)，所有 CRP 都不可咀嚼或溶化后服用[4]）。隨時注意更新知識，掌握一些比如植入物，泵等藥物的使用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，和臨床醫(yī)生組成治療團隊，不僅需關(guān)注藥物的理化性質(zhì)、藥物之間的配伍禁忌、常見的不良反應(yīng)外，還應(yīng)該掌握藥物的特殊屬性，擁有一技之長，才能更好保證用藥安全，同時在臨床才有用武之地。

參考文獻

[1] 氯化鉀緩釋片的處方工藝研究，徐穎娟等，沈陽藥科大學學報2002年11月第19卷第6期 411

[2] Zoladex Product Monograph.

[3] Fernandez del Moral P， et al. Urology 1996; 48（6）：894-900.Zinner NR， et al. Urology 2004; 64：1177-1181.

[4] 緩釋/控釋制劑的風險管理，劉樹林，葉華等，中國醫(yī)藥導報2014年10月第11卷第30期