經陰道三維能量多普勒血流顯像超聲監測IVF-ET中子宮內膜參數評估子宮內膜容受性

周秀萍 趙雅萍 王啟亮 應映芬

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）是一項重要的輔助生殖技術，其成功率與胚胎質量及子宮的內膜容受性（endometrial receptivity，ER）密切有關。ER是子宮內膜允許囊胚定位、黏附、侵入并使子宮內膜間質發生改變，使胚胎著床的一種狀態，其影響因素包括子宮內膜厚度、形態、內膜血供、內分泌等。目前關于ER的評估備受國內外關注，但研究結果仍有爭議。本研究通過陰道三維能量多普勒血流顯像超聲（three dimensional power doppler imaging，3D-PDI）監測IVF-ET中子宮內膜參數評估ER，預測IVF-ET妊娠結局。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2018年3月就診于溫州醫科大學附屬第二醫院生殖醫學中心的159例控制性超排卵不孕患者，年齡 22～45（31.15±4.77）歲。在人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日監測IVF-ET中子宮內膜的厚度、容積、類型、內膜血流分型及血流參數。納入標準：（1）所有不孕者為婚后同居，有正常性生活，未避孕達1年以上而未能懷孕者。原發性不孕為從未妊娠過；繼發性不孕為曾有過妊娠，之后1年以上未避孕而未再妊娠。（2）所有患者均經過相關不孕癥篩查，如子宮輸卵管造影、腹腔鏡等檢查證實：無任何子宮形態異常，至少一側輸卵管正常，正常排卵，無任何男性不孕的臨床表現及異常實驗室指標。（3）采用溫州醫科大學附屬第二醫院生殖中心常規黃體中期超促排卵方案及IVF。排除標準：（1）方案實施過程中超聲檢查發現子宮內膜和（或）宮腔異常、2次及以上流產者；（2）不能滿足所有移植胚胎評分均為優良級別；（3）入組前3個月內使用過對內分泌有影響的藥物；（4）有吸煙、飲酒史；（5）胚胎移植結局為異位妊娠、發生生化妊娠或減胎者。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內探頭頻率5～9MHz。在HCG注射日上午10：00～12：00，由同一操作者在相同儀器設置條件下對所有患者行經陰道二維、三維超聲成像掃查。

通過3D-PDI檢查評價估ER，評估指標：（1）測量子宮內膜厚度、觀察內膜類型，內膜分為三線型和非三線型。（2）在儀器最敏感的狀態下觀察子宮內膜血流：包括血流的有無及分型。內膜血流分型采用Applebaum分型法[1]：血管穿過內膜外側低回聲帶但未達到內膜高回聲外邊緣為Ⅰ型，血管穿過內膜高回聲外邊緣但未進入內膜低回聲區為Ⅱ型，血管進入內膜低回聲區為Ⅲ型，見圖1。（3）子宮內膜容積的測量：在子宮內膜正中矢狀切面位置，將容積角度調整為120°，并使取樣框盡可能完全包括內膜，囑患者靜息，啟動3D掃查，獲取并存儲三維能量圖。（4）子宮內膜血流的定量評估：選擇最佳矢狀切面為參考平面，切面間為30°，VOCAL采用manual trance手動勾畫，完成內膜容積數據的自動計算與顯示，見圖2a；通過三維能量直方圖分析軟件獲取子宮的內膜血流參數，包括血流指數（flow index，FI）、血管化指數（vascularization index，VI）、血管化血流指數（vascularizationflow index，VFI），見圖 2b。

圖1 子宮內膜血流Applebaum分型聲像圖（a：Ⅰ型子宮內膜血流能量圖；b：Ⅱ型子宮內膜血流能量圖；c：Ⅲ型子宮內膜血流能量圖）

圖2 子宮內膜三維能量聲像圖（a：子宮內膜三維容積聲像圖；b：子宮內膜血流參數圖）

ER的評估標準：胚胎移植4周后超聲檢查宮腔內見到妊娠囊、卵黃囊診斷為臨床妊娠，任何1個月經周期監測后只要臨床妊娠成功即可認定ER好。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，妊娠組和未妊娠組的內膜相關參數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

159例患者中，臨床妊娠86例，未妊娠73例。妊娠組與未妊娠組比較，患者子宮內膜厚度差異、容積差異及不同內膜血流參數（VI、FI、VFI）差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1；妊娠組與未妊娠組的子宮內膜血流分型差異無統計學意義（χ2=4.19，P＞0.05），見表 2；妊娠組與未妊娠組的子宮內膜類型差異有統計學意義（χ2=15.05，P＜0.05），三線型者妊娠率高于非三線型者，見表3。

3 討論

IVF-ET成功率與ER密切相關，若能準確評估ER，預測妊娠結局，則能更進一步提高IVF-ET的治療效果。子宮內膜活檢及病理學檢查是評估ER最精準的方法，但由于其有創，臨床應用受到一定限制。目前評估ER的有分子生物學指標、超聲指標等。超聲指標包括子宮內膜的厚度、類型、容積、子宮內膜三維血流灌注等。本文主要應用經陰道3D-PDI從子宮內膜的厚度、容積、類型、內膜血流參數及血流分型探討ER。

表1 妊娠組與非妊娠組子宮內膜參數的比較

表2 子宮內膜血流分型與妊娠結局的關系（例）

Wang等[2]研究發現子宮內膜厚度≥7mm的患者胚胎移植后妊娠率與子宮內膜厚度未呈明顯相關性；Zhao等[3]研究發現子宮內膜厚度雖是妊娠結局的獨立影響因素，但與妊娠率無明顯相關；Ng等[4-5]研究亦顯示ER與子宮內膜厚度無關；這些研究結果與本研究相似。

Ng等[4]研究結果顯示ER與子宮內膜容積有關，內膜血流的多少取決于內膜容積而不是內膜厚度；Ursula等[5]發現ER與子宮內膜容積無關，這與本研究結果一致。但本研究仍存在不足之處，這與受檢者的選取有關，因為恰巧所有入選者的內膜厚度都≥7mm，如若進一步擴大內膜厚度的選取范圍，選取包括內膜厚度7mm以下者，擴大入選者數量，子宮內膜厚度差異、容積差異與ER的相關性研究結果更具科學性。

Dechaud等[6]研究顯示子宮內膜類型與子宮內膜厚度的組合是對ER最有效的評價。Zhang等[7]研究發現妊娠組與未妊娠組子宮內膜類型差異無統計學意義。本研究顯示妊娠組與未妊娠組子宮內膜類型差異有統計學意義，ER與子宮內膜類型有關，內膜三線型者妊娠高于非三線型，這與文獻報道研究結果一致[8-10]。

3D-PDI具有高敏感性和非角度依賴性，能探測子宮內膜低速、細微血流信號，顯示胚胎著床部位微血流灌注情況，近年來有較多研究通過3D-PDI監測子宮的內膜血流參數評估IVF-ET中ER，預測妊娠結局，但結果仍有爭議。有研究認為良好的子宮內膜血供有利于受精卵的成功著床，在同等條件下，增加內膜血供有利于胚胎植入[2，9，11]，本研究中妊娠組子宮內膜血流參數 VI、FI、VFI均高于未妊娠組者；而Zhang等[7]研究發現妊娠組與未妊娠組子宮內膜血流參數VI、FI、VFI差異均無統計學意義。Wang等[2]在HCG日對行IVF-ET不孕女性通過超聲檢查得出子宮內膜血流與妊娠結局有關；而Ng等[12]在HCG日及ET日檢測子宮內膜厚度、容積、VI、FI、VFI對預測IVF-ET妊娠結局沒有意義。陳雷寧等[13]研究發現行黃體生成激素（LH）日子宮內膜血流參數不能對凍融胚胎FET的著床結局作出預測，但對著床后的早期流產有一定的預測價值；Ng等[14]對行IVF周期的不孕癥患者于HCG+2d（取卵前）及LH+1d應用3D-PDI進行檢測，發現妊娠組子宮內膜血流明顯較未妊娠組豐富；Chien等[15]認為在胚胎移植日檢測到內膜血流則妊娠率較高，預示有較好的ER。Contart等[16]將子宮內膜分區域、血流分等級進行研究，結果顯示在同等條件下不同區域、不同等級的內膜血流在臨床妊娠結局中并無差異。本研究結果顯示在HCG日妊娠組與未妊娠組子宮內膜血流參數VI、FI、VFI差異均無統計學意義。

表3 子宮內膜類型與妊娠結局的關系（例）

所有這些研究結果的差異可能與受試對象的選擇、內膜區域的選取、子宮內膜血流的測量時機等有關，希望有更多更合理的同一條件下的研究結果，更具科學性，更具可比性。

HCG注射日經陰道3D-PDI監測IVF-ET中子宮內膜血流參數VI、FI、VFI、內膜血流類型不能評估ER；子宮內膜厚度≥7mm時，妊娠組與未妊娠組子宮內膜厚度差異、內膜容積差異均無統計學意義；子宮內膜類型可評估ER，預測IVF-ET妊娠結局。