基于IMB技巧模型的延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中患者的研究

趙宏宇 ，王鵬

（1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.亳州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)護(hù)系，安徽 亳州 236800）

0 引言

腦卒中是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，以高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率為特點(diǎn)成為全球性的健康問(wèn)題[1]。在延續(xù)護(hù)理模式中，家庭是主要場(chǎng)所，患者和家庭照顧者是主要角色，患者必須具備良好的治療和用藥的依從性和自我管理能力[2]，才能提高患者的康復(fù)的速度，減少出院后的并發(fā)癥的發(fā)生率和致殘率[3]。IMB技巧模型(Information-Motivation-Be havioral Skill Model，簡(jiǎn)稱IMB技巧模型)，將影響行為改變的各種因素歸納為信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧3方面[4]。基于此，本研究以IMB模型為理論依據(jù)，構(gòu)建適用于腦卒中患者的延續(xù)護(hù)理模型，從信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三個(gè)方面給予患者支持干預(yù)并驗(yàn)證其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月至2018年01月在安徽省亳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和腦外科64例腦卒中，伴有功能障礙的患者作為研究對(duì)象。完成研究共60例，實(shí)驗(yàn)組脫落3例，實(shí)際29例，對(duì)照組脫落1例，實(shí)際31例。經(jīng)比較，兩組樣本脫落率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1996年全國(guó)第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT和或MRI檢查確診的腦卒中初發(fā)患者；患者意識(shí)清楚，無(wú)溝通障礙；患者在被家庭照顧時(shí)日常生活活動(dòng)不能完全自理；無(wú)并發(fā)癥如吸入性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作者；有嚴(yán)重失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙的患者；有精神障礙者；伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病或惡性腫瘤者；不愿意接受隨訪者。

本研究納入的腦卒中患者共60例，男性多于女性，占61.7%，平均年齡為歲，文化水平以小學(xué)及以下最多，占71.7%，農(nóng)民為主要群體，占65%，家庭照顧者類型以配偶為主，占78.3%，子女為主要家庭照顧者的占20%，腦梗塞患者多于腦出血患者，分別為48.3%和38，3%，出院前伴有1種后遺癥的最多，占46.7%，伴有1種其他慢性病的也最多，占38.3%，兩組腦卒中患者的各項(xiàng)社會(huì)學(xué)人口資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)的家庭隨訪模式，在患者出院后3個(gè)月內(nèi)由本研究組經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員采用電話形式向患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，在患者出院后的第1個(gè)月家庭訪視1次。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)的家庭隨訪模式的基礎(chǔ)上，采用基于IMB技巧模型的延續(xù)護(hù)理模式，包括：（1）出院前預(yù)調(diào)查：采用《腦卒中患者一般資料調(diào)查表》對(duì)腦卒中患者及其家庭照顧者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解其對(duì)腦卒中知識(shí)的掌握程度及難點(diǎn)問(wèn)題，調(diào)查后計(jì)算得分，確定薄弱的知識(shí)點(diǎn)，作為研究者出院后向患者提供信息干預(yù)的依據(jù)。（2）信息成分干預(yù)：在患者出院后的第1個(gè)月，建立延續(xù)護(hù)理隨訪專用的QQ和微信群，由本研究護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)中的護(hù)師通過(guò)文字、圖片、視頻的形式，每周四次者宣教有關(guān)腦卒中疾病知識(shí)，包括病因和危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)，治療措施，出院后的功能鍛煉，日常生活活動(dòng)知識(shí)，用藥知識(shí)，預(yù)防再次復(fù)發(fā)知識(shí)等，對(duì)于在知識(shí)問(wèn)卷中得分較低的知識(shí)點(diǎn)重點(diǎn)宣教，每次在宣教之前回顧并提問(wèn)上次宣教的知識(shí)，如患者不能回答或回答不完整則重新講解此部分知識(shí)。（3）動(dòng)機(jī)成分干預(yù)：①個(gè)人動(dòng)機(jī)：在患者出院后的第2個(gè)月，通過(guò)微信或QQ與患者交流，鼓勵(lì)患者主動(dòng)說(shuō)出真實(shí)的想法及顧慮，使其意識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的重要意義以及其對(duì)預(yù)后轉(zhuǎn)歸的決定性作用，及時(shí)矯正患者的不良情緒及對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的不重視態(tài)度，樹立疾病康復(fù)的信心。對(duì)病人的健康意識(shí)、言語(yǔ)以及行為給予鼓勵(lì)和贊揚(yáng)，使病人增強(qiáng)行為改變的動(dòng)機(jī)，從而逐步增加健康行為。②社會(huì)動(dòng)機(jī)：通過(guò)案例引導(dǎo)法，以微信或QQ方式向腦卒中患者展示通過(guò)積極自我鍛煉能夠正常生活且獲得較高生命質(zhì)量的積極案例，引導(dǎo)他們樹立樂觀的情緒，以提升患者的康復(fù)信心。同時(shí)，積極調(diào)動(dòng)患者家庭照顧者和其他社會(huì)支持力量，建立以家庭為中心的有效監(jiān)督管理機(jī)制，創(chuàng)造一個(gè)有益于患者行為改變的外環(huán)境。（4）行為技巧干預(yù)：在患者出院后的第3個(gè)月，執(zhí)行以家庭為中心的隨訪計(jì)劃，由研究人員每周1次進(jìn)行入戶隨訪，對(duì)患者進(jìn)行技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括喂食技能、如廁技能、上下樓梯技能、使用輪椅技能、洗澡技能等。采取先觀看，找問(wèn)題，做示范，再測(cè)試的方法，直到患者掌握本項(xiàng)技能的關(guān)鍵步驟和注意事項(xiàng)為止。每次入戶訪視時(shí)間為約1小時(shí)。（5）行為改變：分別在出院前、出院后第4周、第8周、第12周，評(píng)價(jià)兩組腦卒中患者的生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）Barthel指數(shù)評(píng)定（the Barthel index of ADL）表：由美國(guó)Mohoney和Barthel于1965年設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床，共有10個(gè)評(píng)定項(xiàng)目：進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣、大小便控制。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為0、5、10、15四個(gè)等級(jí)，總分為100分。該量表使用簡(jiǎn)單，信度和效度已經(jīng)過(guò)廣泛證實(shí)。其重測(cè)信度達(dá)0.89，評(píng)定者間信度大于0.95，靈敏度高，是臨床上應(yīng)用最廣泛、研究最多的一種ADL評(píng)定方法。ADL量表的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：100分獨(dú)立，75-95分輕度依賴，50-70分中度依賴，25-45分重度依賴，0-20分完全依賴。（2）腦卒中生存質(zhì)量量表（Stookr-Specific Quality of Life Scale,SSQOL）：由Williams[72]等人研制的腦卒中患者生存質(zhì)量量表。量表共包括體能、家庭角色、語(yǔ)言、活動(dòng)能力、心情、個(gè)性、自理、社會(huì)角色、思想、上肢功能、視力和工作能力等12個(gè)方面,78個(gè)條目。王伊龍[73]等改進(jìn)并修訂了SS-QOL量表，并在中國(guó)人群中進(jìn)行了信度、效度和敏感度的研宄，得出SSQOL具有良好的信度、效度及敏感度，可用于腦卒中結(jié)果測(cè)量等結(jié)論，己經(jīng)成為評(píng)價(jià)腦卒中患者生存質(zhì)量廣泛使用的專用量表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將調(diào)查及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院后兩組腦卒中患者Barthel指數(shù)對(duì)比

出院后兩組腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力從出院后第4周，第8周，到第12周，Barthel指數(shù)逐漸提高；出院后實(shí)驗(yàn)組家庭照顧者的Barthel指數(shù)在各時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 出院后兩組腦卒中患者Barthel指數(shù)比較（±s）

表2 出院后兩組腦卒中患者Barthel指數(shù)比較（±s）

組別 出院前 出院后第4周 出院后第8周 出院后第12周 F P實(shí)驗(yàn)組 30.46±1.22 49.46±2.63 58.25±3.60 66.24±2.58 426.473 ＜0.001對(duì)照組 30.31±1.36 47.38±2.04 56.24±2.87 62.57±3.08 315.385 ＜0.001 t-0.178 1.038 3.000 5.465 P 0.962 0.012 0.016 ＜0.001

2.2 出院后兩組腦卒中患者生存質(zhì)量比較

出院后兩組腦卒中患者的生存質(zhì)量有明顯提高；出院后實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)的SS-QOL總分均高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 出院后兩組患者生存質(zhì)量SS-QOL總分比較

3 討論

目前IMB技巧模型在我國(guó)的應(yīng)用領(lǐng)域主要集中在行為干預(yù)領(lǐng)域[6]和護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用中[7]，特別是很多學(xué)者已經(jīng)利用該模型結(jié)合不同疾病制定出有針對(duì)性的健康教育方案[8]，以促進(jìn)人們自覺地改變不良生活方式，增強(qiáng)健康行為，提高生活質(zhì)量[9]。延續(xù)護(hù)理是通過(guò)一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)以確保患者在不同的健康照顧場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，強(qiáng)調(diào)了從患者出院到出院后家庭康復(fù)過(guò)程中的護(hù)理工作的重要性。本研究將兩者結(jié)合起來(lái)，構(gòu)建基于IMB技巧模型的延續(xù)護(hù)理模式，并將其應(yīng)用到腦卒中患者，以研究其應(yīng)用效果。在信息支持方面，于出院前對(duì)患者疾病知識(shí)的需求情況預(yù)調(diào)查，總結(jié)出患者疾病知識(shí)的薄弱處和需求度最大的問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題在出院后通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話隨訪的方式提供給患者；在動(dòng)機(jī)支持方面，充分調(diào)動(dòng)患者個(gè)人動(dòng)機(jī)和社會(huì)動(dòng)機(jī)，在出院前進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談，出院后通過(guò)電話、音頻、視頻鼓勵(lì)患者提高自我效能；在行為技巧方面，于出院后每周1次進(jìn)行入戶隨訪，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)。以往相關(guān)研究的干預(yù)措施以健康教育為主，缺乏系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理方案；干預(yù)方式主要通過(guò)電話、微信平臺(tái)等方式以期促進(jìn)患者的自我管理，本研究構(gòu)建的模式更加重視將理論與時(shí)間結(jié)合起來(lái)，即將IMB技巧模型理論與腦卒中患者的康復(fù)行為結(jié)合起來(lái)，更能突出延續(xù)護(hù)理的連續(xù)性、科學(xué)性和實(shí)踐性。

本研究驗(yàn)證了基于IMB技巧模型的延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中患者的有效性和可行性。相信隨著我國(guó)對(duì)延續(xù)護(hù)理的越來(lái)越多的重視和護(hù)理管理學(xué)的重視，將IMB技巧模型應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理會(huì)得到廣泛而深入的研究。