經會陰三維超聲評估分娩對肛提肌的影響

蔣云秀 潘永壽 潘煥貴 官逸群 秦蕾

【摘要】?目的?應用經會陰三維超聲評估初產婦及未育女性肛提肌裂孔面積和肛提肌厚度的變化，探討妊娠分娩對肛提肌裂孔面積及肛提肌厚度和收縮功能的影響。方法?選擇2017年12月～2018年11月產后6～8周檢查的首次經陰道分娩產婦50例為產后組，同期選取健康未育女性41名為對照組。應用經會陰三維超聲測量靜息及最大收縮狀態下肛提肌裂孔面積及左右兩側肛提肌的厚度，并進行比較。結果?產后組靜息狀態及最大收縮狀態下肛提肌裂孔面積分別為（12.52±1.98）cm2和（10.47±1.47）cm2，均較對照組大，差異有統計學意義（P<0.01）。產后組靜息狀態及最大收縮狀態下肛提肌厚度左側分別為（0.58±0.11）cm和（0.77±0.12）cm，右側分別為（0.58±0.09）cm和（0.76±0.11）cm，均較對照組小，差異有統計學意義（P<0.001）。結論?妊娠及經陰道分娩對肛提肌存在一定損傷，經會陰三維超聲可較為客觀地評價肛提肌的收縮功能。

【關鍵詞】?陰道分娩;經會陰三維超聲;肛提肌;肛提肌裂孔;肌收縮

中圖分類號：R445.1?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.03.004

【Abstract】?Objective?To use transperineal three-dimensional ultrasonography to evaluate the changes of hiatus area and thickness of levator ani muscle in primipara and infertile women，so as to investigate the effect of pregnancy and delivery on the hiatus area，thickness and contractile function of levator ani muscle.Methods?From December 2017 to November 2018，50 parturients with the first vaginal delivery were selected as postpartum group，and 41 healthy infertile women were selected as control group during the same period.The hiatus area and the thickness of levator ani muscle at resting state and maximum contraction state were measured by transperineal three-dimensional ultrasound，and then the results were compared.Results?The hiatus areas of levator ani muscle in resting state and maximum contraction state in the postpartum group were（12.52±1.98）cm2 and（10.47±1.47）cm2 respectively，which were larger than those in the control group，difference was statistically significant（P<0.01）.And the thickness of left levator ani muscle at resting state and maximum contraction state in the postpartum group were（0.58±0.11）cm and （0.77±0.12）cm respectively，and those of right levator ani muscle were（0.58±0.09）cm and（0.76±0.11）cm respectively，all of them were smaller than those of the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.Conclusion?Pregnancy and vaginal delivery have some damage to the levator ani muscle，and the contractile function of the levator ani muscle can be evaluated objectively by transperineal three-dimensional ultrasonography.

【Key words】?vaginal delivery;transperineal three-dimensional ultrasound;levator ani muscle;hiatus of levator ani muscle;muscle contraction

女性盆底功能障礙性疾病（Pelvic Floor Disorders，PFD）是由于盆底支持結構缺陷、退化、損傷及功能異常而引起的一系列疾病的總稱[1]，是女性常見病、多發病，發病率約為40%，并呈逐年升高趨勢，嚴重影響了女性的身心健康，已成為較為突出的社會問題。女性盆底是由多層肌肉及筋膜組成，而肛提肌群是盆底最重要的肌肉支撐，對維持盆腔器官位置、分娩、控便都起著重要作用。肛提肌群主要由恥骨直腸肌、髂尾肌和恥尾肌組成。研究表明，妊娠及分娩是導致肛提肌損傷最為明確且重要的影響因素，尤其是首次妊娠和分娩[2]。恥骨內臟肌內側緣與恥骨聯合形成“菱形”的肛提肌裂孔，也叫泌尿生殖裂孔，陰道、尿道、直腸從其中間通過，是女性盆底的薄弱區域;肛提肌裂孔平面與人體縱軸垂直，是觀察盆底支持結構的理想平面。會陰三維超聲是觀察女性盆底的常用技術之一，在肛提肌裂孔的觀察中有較好的應用效果[3]。本研究應用經會陰三維超聲評估初產婦的盆底情況，分別在靜息及最大收縮狀態下測量兩組受檢者肛提肌裂孔面積及兩側肛提肌厚度，評估肛提肌的收縮功能，分析妊娠及經陰道分娩對肛提肌的影響。

1?資料與方法

1.1?研究對象

產后組：選擇2017年12月～2018年11月在我院產后6～8周檢查的首次經陰道分娩產婦50例，年齡22～33（28.02±3.51）歲;對照組：同期選取健康未育女性41名，年齡20～34（26.73±3.07）歲，兩組年齡差異無統計學意義（P>0.05）。既往無慢性咳嗽、長期便秘、盆腔器官脫垂、尿失禁等PFD，排除肛提肌的撕脫及斷裂。所有檢查均取得受檢者同意。

1.2?儀器

采用邁瑞公司Resona7 OB型超聲診斷儀，DE10-3U腔內三維容積探頭頻率為3～10 MHz，配備有三維超聲成像技術及測量分析軟件。

1.3?方法

受檢者排空膀胱及直腸，取截石位，將套好避孕套的腔內三維探頭置于會陰部，取盆底正中矢狀面切面，清楚顯示恥骨聯合、尿道、陰道、肛直腸角后分別在靜息期和縮肛期（肛提肌最大收縮狀態）啟動三維模式，得到肛提肌裂孔三維圖像;然后將探頭分別順時針、逆時針旋轉20°～30°，依次獲得左、右旁矢狀切面清晰顯示左、右兩側肛提肌。分別在靜息期和最大收縮狀態下顯示一側肛提肌并呈水平走行，所有以上圖像均存儲于儀器上，供后期分析處理。

1.4?數據測量

分別在靜息及最大縮肛狀態下肛提肌裂孔三維圖像上啟動智能盆底測量模式，選定尿道中點及肛提肌后緣內側點，系統軟件自動描跡計算得出肛提肌裂孔面積;分別在靜息狀態及最大收縮狀態下測量左、右兩側肛提肌中部的厚度。以上所有檢查及測量均由同一檢查者執行。

1.5?統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2?結果

2.1?兩組間肛提肌裂孔面積比較

產后組靜息狀態及最大收縮狀態下肛提肌裂孔面積均較對照組大，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2?兩組雙側肛提肌厚度比較

產后組靜息狀態及最大收縮狀態下兩側肛提肌厚度均較對照組小，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2。

3?討論

肛提肌群解剖及功能學的完整性對盆腔器官的支撐起關鍵作用，它起自恥骨體下緣，圍繞尿道、陰道，向背側繞過直腸和肛管的后方，與對側的肌纖維交織，形成發達的“U”形吊帶，是盆底支撐結構的重要組成部分。妊娠及陰道分娩會改變肛提肌群的張力，使其過度拉伸、松弛及損傷，嚴重影響產后女性的盆底功能[4～5]，增加PFD的發病率，早期診斷非常有利于此類疾病的盡早治療和干預，減少PFD的發生[6]。

肛提肌可自主收縮，當肌肉收縮時，肛提肌厚度增加，肛提肌裂孔縮小，并使經過該孔的直腸、陰道、尿道向頭腹側運動，以平衡腹內壓突然增加，穩定盆腔。肛提肌裂孔的縮小程度及盆腔器官向頭腹側移動程度可間接反映肛提肌的收縮功能[7]。臨床上評估盆底肌肉收縮功能的方法主要有陰道指診、陰道內壓力測量和陰道肌電圖等。陰道指診通常采用Oxford肌力分級法對盆底肌力進行評價，存在主觀性強、重復性差等問題。目前盆底檢查常用的方法有MRI及二維、三維超聲，MRI成像時間長，不能實時動態觀察肌肉收縮情況，二維超聲無法獲得肛提肌裂孔的軸平面，均有一定的局限性。而經會陰盆底三維超聲檢查的實時重建與圖像后處理功能，既可獲得完整和準確的肛提肌裂孔軸平面圖像，又能進一步測量肛提肌裂孔的左右徑、前后徑、面積、周長及肛提肌厚度等參數，其中面積與厚度尤為重要，這些量化參數為保證檢查結果的準確性和有效性提供了重要依據，對進一步了解經陰道分娩后產婦盆底恢復、盆底臟器位置、肌肉組織損傷的情況等提供重要信息，為盡早準確診斷盆底疾病提供重要價值[8]。

靜息狀態及最大收縮狀態下肌肉厚度及肛提肌裂孔面積的改變可反映肌肉的收縮功能，改變量越大表示收縮功能越好。本研究應用經會陰三維超聲測量靜息狀態及最大收縮狀態下肛提肌裂孔面積及兩側肛提肌的厚度，并比較兩組間差值，從而評價經陰道分娩初產婦肛提肌收縮功能的變化。結果顯示，兩組靜息狀態下肛提肌裂孔面積均較最大收縮狀態下大，肛提肌厚度較最大收縮狀態下小，提示肛提肌具有收縮性;產后組靜息狀態及最大收縮狀態下肛提肌裂孔面積較對照組大、雙側肛提肌厚度均較對照組小，差異顯著，說明產后女性肛提肌的收縮功能低于未育女性，與徐蓮等人[9]的研究結果一致。推測其原因可能為妊娠過程中，隨著子宮增大、重量增加對盆底組織的壓迫拉伸、激素水平的變化以及基因水平影響膠原纖維和結締組織的脆弱都會造成盆底組織松弛，陰道分娩時，肛提肌被極度擴張拉伸，并損傷肌肉及韌帶筋膜，甚至斷裂，這些損傷均可導致肛提肌功能異常[10]。同時影響肌肉和支配神經的血供，使局部發生缺血缺氧，降低肌肉的伸縮能力[11]。這些影響都有可能使盆腔器官的支持組織變得越來越薄弱，盆底肌肉及筋膜順應性呈下降趨勢，肛提肌裂孔出現擴大、肛提肌厚度變薄的現象與產后PFD更易發生于經陰道自然分娩者可能具有某種關聯，本研究結果與既往文獻報道相似[12]。本研究尚存在一定的局限性：①需要受檢者能很好地完成縮肛動作以達到肛提肌最大收縮狀態，才能準確測量收縮狀態肛提肌裂孔面積及厚度。②由于采集病例時間較短，本研究收集的病例數樣本不夠大。

三維超聲對肛提肌裂孔的檢查準確、直觀、清晰，并可對肛提肌裂孔的大小及肛提肌厚度進行簡便、準確的測量，客觀評價肛提肌的收縮功能。因此，經會陰三維超聲評估初產婦肛提肌功能具有較好的可行性，能更準確地評判產后女性盆底功能，為早期診斷盆底功能障礙、指導臨床及早進行盆底肌肉訓練、改善盆底肌力、評估盆底康復效果、減少早期PFD的發生提供新的實驗數據、理論指導和臨床思維?？蔀榻窈蟮漠a后康復研究提供依據，具有較好的應用推廣價值。

參?考?文?獻

[1]?Thibault-Gagnon S，Yusuf S，Langer S，et al.Do women notice the impact of childbirth-related levator trauma on pelvic floor and sexual function？ Resuhs of an observational ultrasound study[J].Int Urogynecol J，2014，25（10）：1389-1398.

[2]?李肇英，倪茂杰，金?靜，等.經會陰超聲在陰道分娩初產婦產后早期盆底功能評估中的應用[J].臨床超聲醫學雜志，2016，18（8）：565-566.

[3]?Dietz HP，Abbu A，Shek KL.The levator-urethra gap measure-ment：a more objective means of determining levator avulsion[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008，32（7）：941-945.

[4]?Van Delft K，Thakar R，Sultan AH，et al.Levator ani muscle avulsion during childbirth： a risk prediction model[J].BJOG，2014，121（9）：1155-1163.

[5]?Van Delft K，Sultan AH，Thakar R，et al.The relationship between postpartum levator ani muscle avulsion and signs and symptoms of pelvic floor dysfunction[J].BJOG，2014，121（9）：1164-1171.

[6]?Falkert A，Endress E，Weigl M，et al.Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor 2 days after first delivery：influence of constitutional and obstetric factors[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35（5）：583-588.

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[8]?陳?靜，黃?晴，蒙?俊，等.三維超聲評估女性妊娠晚期及分娩后盆膈裂孔結構變化的研究[J].臨床超聲醫學雜志，2017，19（9）：602-605.

[9]?徐?蓮，白?云，劉菲菲，等.產后女性肛提肌收縮功能的三維超聲評估[J].中華超聲影像學雜志，2014，23（3）：239-242.

[10]?Oversand SH，Atan IK，Shek KL，et al.The association between different measures of pelvic floor muscle function and female pelvic organ prolapse[J].Int Urogynecol J，2015，26（12）：1777-1781.

[11]?Tunn R，Rieprich M，Kaufmann O，et al.Morphology of the suburethral pubocervical fascia in women with stress urinary incontinence： a comparison of histologic and MRI[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2005，16（6）：480-486.

[12]?陶均佳，應?濤，楊少玲，等.分娩期女性盆膈裂孔三維超聲影像學觀察[J].中華超聲影像學雜志，2014，23（11）：962-965.

（收稿日期：2018-12-12?修回日期：2019-01-14）

（編輯：潘明志）