公立醫院財務管理精細化模式的實踐探索

【摘要】? 財務管理精細化是近年來學術界和實務界探討的熱點。財務管理精細化模式是在企事業單位基本財務管理的基礎上，融合各個崗位以及業務內容的特點，對各類數據進行客觀科學的分析，對財務處理程序細化、標準化以及系統化及促進多部門協同運行的財務管理模式。文章結合公立醫院現代管理需要以及財務管理現狀，通過具體案例，探討了財務管理精細化模式的具體實踐。

【關鍵詞】? ?公立醫院;財務管理;精細化

【中圖分類號】? F810? 【文獻標識碼】? A? 【文章編號】? 1002-5812（2019）04-0004-04

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷推進與發展，醫療合作形式越來越多樣化，面對醫療行業的巨大變化，傳統醫院的粗放型管理模式已無法適應現代醫院管理的需要。面對醫保制度改革的不斷深入，醫療分級診療推進，醫生自由執業流動倒逼，醫院運營成本加大，公立醫院實施精細化財務管理成為近年來學術界和實務界熱議的話題之一。

公立醫院財務管理精細化模式是對醫院經營全流程的管理，其財務管理目標是實現資產效益最大化，以全面預算管理為前提，主要手段是日常營運資金管理和成本核算管理，具有參謀助手、效益管理及監督職能等作用。在我國經濟進入新常態的現實環境下，公立醫院財務的精細化管理不僅能夠有效促進醫院健康快速發展，更能夠讓我國的公立醫院承擔起重大的民生任務、實現社會福利的最大化。

一、公立醫院實施財務管理精細化模式面臨的主要問題

（一）預算管理不夠全面

全面的預算管理是判斷公立醫院是否有能力控制好其運營成本的根本依據，預算管理處理程序的細致程度與科學性更是醫院資源能否得到最佳配置的關鍵。全面的預算管理除了編制預算以外，還包括分析、論證、執行、調整等流程，在預算管理中涉及到的每項業務都應細化到相應的科室，這些都是公立醫院實施財務管理精細化模式不可或缺的要素。但目前一些公立醫院缺乏全面預算管理理念，制定的預算管理程序不僅不夠全面，甚至拘于形式而不切合實際。沒有全面的預算管理就不能對醫院的資源進行最佳的配置，這是當前公立醫院實施財務管理精細化模式面臨的主要問題之一。

（二）醫保基金管控不力

面對醫改新時代，醫保轉診控制和報銷比例控制，患者的流動效應會伴隨政策發力越發顯現。新醫改藥品及耗材兩票制，切斷了醫院“以藥補醫”的渠道，受地方財政狀況的影響，一些地方政府的財政補貼不到位，公立醫院承擔了巨大的經濟壓力。在全面醫保制度建立的同時，由于我國醫保實行的是“低水平、廣覆蓋、保基本”的原則，醫保籌資水平不高，但是醫保承擔的責任越來越大，面對加速的人口老齡化及就醫需求的刺激，醫保基金串底風險大增。而隨著醫院就醫條件改善，民眾對醫療消費的無限性與醫院對收入的驅動性、醫保基金的有限性之間的矛盾日益突出和尖銳，醫保風險自然而然轉嫁給醫院。醫保支付制度改革、單病種付費及DRGS成為醫保支付制度改革的大趨勢，病種成本是DRGS支付的重要參考依據，在目前醫療技術收費價格畸形不合理的現實情況下，如何科學合理地核算病種成本，成為DRGS相關病種醫保支付的重要參考依據。DRGS醫保支付是未來的大趨勢，作為重要支付參考依據的病種成本核算至關重要。醫保支付制度改革在總額預算的前提下，從按照項目后付費轉向單病種、DRGS等多元化預付費模式，這對公立醫院精細化成本管控提出了全新的挑戰。

（三）成本核算與管理能力較弱

成本核算與控制是公立醫院財務管理中的重要程序，也是最基本的財務工作。隨著行業競爭越來越激烈，公立醫院作為經濟主體要在激烈的市場競爭中脫穎而出，就必須具有更強以及更完備的成本核算與控制能力，即要對公立醫院成本核算與控制方面的工作制定出更精細的規劃和要求，以此來增強醫院的成本意識，增加預算的約束力，減少成本支出，從而提高公立醫院的經濟效益及競爭力。目前大多數公立醫院設有專門的成本核算部門，但由于成本核算部門大多獨立于會計核算系統外，工作精細度與全面性不足，從而造成醫院的成本核算與管理能力普遍偏低，不利于醫院的發展。目前，也有一些醫院圍繞績效而開展成本核算，但為了算績效而算成本，依然處于粗放式的科室成本核算階段，導致財務的成本核算與績效核算的結果不一致。面對醫保病種付費（DRG）制度改革，倒逼醫院病種成本核算必須實施精細化核算。

目前，在開展成本核算的絕大多數公立醫院中，其成本核算主要分為兩種，一種是按照財務會計制度要求進行的財務成本核算，一種是按照內部管理需求開展的績效成本核算。兩種不同的成本核算導致病種成本結果不一致，其原因主要包括：（1）收入確認不同。財務會計成本核算按照權責發生制確認收入，內部績效成本核算大部分按照收付實現制確認。兩者對科室間接收入確認原則也不同，財務會計成本核算對科室間接收入，例如檢查收入按照收入配比原則，內部績效成本核算對科室間接收入，如檢查收入按照收入一定的比例分配為主。收入確認的不同導致兩種成本核算的收入產生差異。（2）成本匹配不同。財務會計成本核算按照權責發生制確認成本，而內部績效成本核算結合醫院績效方案，選擇性地確認成本并計入科室成本，從而導致兩種方法下成本核算的差異。（3）成本分攤方法不同。財務會計成本核算分攤方法，大部分參照制度進行層級階梯分攤，科學性不夠。由于病種成本核算涉及到的因素較多，導致病種成本核算結果失真，不能為醫院管理提供真實合理的決策依據。

（四）內部控制基礎薄弱

公立醫院內部控制基礎薄弱主要表現在以下方面：一是內部控制意識薄弱。公立醫院管理層對內部控制在醫院管理中的重要性認識不充分，沒有制定切實可行的內部控制規章制度，即使具有完備的內部控制制度但由于落實不力，致使制度流于形式。二是內部控制機構機制不完善。公立醫院沒有設置專門的內部控制部門，或雖設置了內部控制部門但獨立性不強。三是內部控制人員欠缺。內部控制制度具有系統性，內部控制工作具有獨立性，這就對公立醫院的內部控制人員提出了較高的要求。但目前許多醫院由于內控意識的欠缺或一味追求降低成本，導致內部控制人員隊伍建設投入不夠，內控人員引進、更新力度不夠，人員素質不高、業務不精是普遍問題。

（五）財務管理人員專業水平普遍較低

由于公立醫院財務相關崗位的特殊性，同時工資待遇不高、崗位發展空間小等，很難吸引高素質財會專業人才，這也就造成了公立醫院財務管理從業人員專業素養普遍較低的現象。財務管理精細化模式的實施必然增加公立醫院財務工作的復雜性，對于醫院財務管理人員的專業素養以及能力要求也將隨之提高，財務管理人員專業水平普遍較低，這是當前公立醫院實施財務管理精細化模式面臨的最大困難和障礙。

二、公立醫院實施財務管理精細化模式的對策建議

（一）強化預算管理的全面性與精細化管理程度

精細化的全面預算管理是公立醫院實施財務管理精細化模式的有效途徑之一，財務管理精細化模式主要指的是對相關財務風險的事前分析、在實施過程中進行全方位監控、事后對相關財務信息進行總結的一系列動靜態結合的財務管理的全流程管理。全面預算管理則是對公立醫院一定的經營期間內的經營與財務做出的一系列具體計劃，即一種能夠將醫院中重要的財務問題都集中到一起解決的管理方法，可以通過預算管理來精細化公立醫院未來的發展戰略以及運營規劃，從而實現公立醫院財務精細化模式的管理。因此，預算管理的全面性與精細化對公立醫院實施財務管理精細化模式來說具有非常重要的意義。首先，預算管理流程的設定要全面，應包括事前的預算編制、審批，執行時的控制、調整，以及事后的分析、考評，要貫穿醫院財務運營的全過程。其次，對于預算管理體系中的各個流程要精細化，在預算的編制環節，要結合實際情況設定收入活動的目標以及相應費用的控制指標，以提高其收入預算的精確度，并將支出預算細分為基本費用的預算與專項活動費用的預算，在其編制上盡可能地細化與嚴格，降低未來追加預算的可能性;在預算的審核環節，要對醫保回款等方面做出詳細的分析，并對預算內容進行必要的調整，得到更加精確的數據，以提高醫院的預算能力;在預算的執行環節，應將預算的指標分解細化至各個科室即最終端，以避免計劃外的費用支出，要根據批準的預算結果嚴格地執行，管理者還應對預算執行情況進行實時地監控以及針對出現的問題做出及時的調整，確保該環節與醫院其他管理流程的正常對接;在預算執行結束后，還應對預算執行結果進行分析、評價，為下一階段的預算管理總結經驗，以提高預算編制的準確性。

（二）加強全成本核算的精準化

在新醫改形勢下，成本管理已成為公立醫院財務管理的重要內容。公立醫院需要通過精細化的成本核算與控制，為相關管理者提供精確的數據及信息，以最優方案來管理醫院資源，最大程度地提升資源使用效率，并推動財務管理精細化以及公立醫院可持續發展戰略的實現。實現嚴格的成本控制要以精細化的成本核算為手段，因此，公立醫院應強化自身的成本核算能力來提高對成本的控制力。首先，對公立醫院大型設備的采購與維護修繕費用進行詳細的可行性分析，必要情況下可對其采取分級處理，如固定資產價格在十萬元以上的在經過可行性分析后由公立醫院集體進行最后的決策，固定資產價格五十萬元以上的要對其進行效能跟蹤分析來決策;其次，利用條形碼來對公立醫院相關耗材的購置、儲存以及使用進行監管，加強二級庫的管控。再次，科學安排公立醫院的人力配置，減少人力資源產生的成本。最后，公立醫院還應進行專項成本核算，在完成科室成本核算之余，繼續摸索病種成本核算，以及完善醫院成本考核的細則，將科室的可控成本和其效績分配掛鉤。在成本控制方面，公立醫院應將成本控制細化至事前控制、事中控制以及事后控制，其中事前控制主要是指成本的預估，事后控制主要是對成本差異進行分析以及效績考核。成本管理不僅是一種管理工具，更是一種財務戰略，是公立醫院高效率實施其他經濟活動的基礎保障。

（三）規范內部控制流程，提高信息化水平

內部控制與風險管理是公立醫院財務管理乃至經營管理的重要構成部分。公立醫院經營者需要完善相關制度以激勵與內部控制相關人員的工作積極性。其中，在財務會計方面主要實現內部會計控制，會計人員要充分發揮職能作用，監督與控制醫院的各項經營活動，減少經營風險，合規經營，實現經營目標。在經營管理方面主要實現內部管理控制，經營管理層要特別注重以信息化為手段，實現一攬子內部管理控制制度的建設，完善事后的監督、檢查、問責機制。醫院的經營管理層需要加強調研，根據公立醫院的實際管理情況，以財務信息化為依托，加強業務與財務的深度融合，使得內部控制前置到業務發生階段，實現動態監控、全方位覆蓋。

（四）提高財務工作人員的專業水平

目前公立醫院財務人員專業素養普遍較低，對此，醫院應積極采取各種措施提高財務人員專業素養以及工作能力。醫院應重視對現有財務人員的專業培養，定期舉行專業知識、職業道德素養、技術技能培訓，通過培訓使財務人員樹立正確的人生觀、價值觀，建立一支能夠服務于公立醫院現代管理需要的專業的財務團隊。積極聘請相關領域專家舉辦專題講座;對醫院各財務崗位進行相應工作能力需求進行評估，通過對不同的崗位設立不同的薪酬水平與適當的獎勵政策來調動財務人員的工作熱情和學習積極性。總之，鼓勵財務人員運用專業的理論來為醫院的經營管理、未來發展建言獻策。

三、公立醫院財務管理精細化模式的實踐探索

A醫院是福建省A市的一家歷史悠久的三級甲等綜合性醫院，是福建醫科大學的醫學人才培養基地。該醫院有在職員工1 880人，其中專業技術人員1 500多人，具有高級職稱的醫學人才200多人，每年的門診量達百萬人次，每年的住院量達五萬多人次，醫院年收入達七億多元。除此之外，A醫院的醫療設備先進且齊全，總資產達五億多元，擁有如數字化腸胃X線機等國際超先進醫療檢測設備。

（一）財務管理精細化方案的制定

A醫院的成本分攤方法為三級成本分攤法。三級成本是指管理成本、醫療輔助成本、醫技科室成本。具體來說，以科室為內部管理單位歸集成本，在各科室發生成本時將該成本計入該科室，在此之后，按照管理成本、醫療輔助成本、醫技科室成本的順序進行三級分攤。針對醫院特有的經營特點，A醫院的財務會計制度與辦法包括：醫療及財產物資出入庫辦法、固定資產管理制度、內部結算制度。梳理與總結經營流程，總結與細化各項成本，根據財務會計制度與醫院內部管理制度的要求，科學、合理、準確地計算公立醫院的各項經營成本。在上述基礎上，A醫院有特色地推行了醫療服務項目成本核算，成本核算對象為各科室開展的醫療服務，以作業成本法為基礎，制定各項作業和流程。另外，對于間接成本，諸如臨床、醫技、醫療輔助等成本，按照醫療服務項目實現歸集和分攤。最后，根據特有的管理要求，A醫院還對部分特殊病種試行了病種成本核算，即以具體的病種為成本核算對象來歸集和分配費用。財務的精細化管理以全面預算管理為基礎，以全成本管理為切入點，提高了公立醫院的經營效益。醫院財務管理精細化模式實施效果可以通過具體的財務分析來評價，主要從預算管理能力、償債能力、營運能力、發展能力等方面進行評價。

（二）執行效果分析

從表1可以看出，2016年與2017年的預算完成度都比較高，這反映出醫院對預算編制與相關目標設定的準確性較高，這為醫院日常業務的事中與事后控制帶來了很大的便利。其中2017年的預算完成率相較于2016年、2015年有了很大的提高，說明2017年醫院的預算管理能力有了顯著提升，同時也可看出，2017年醫院的成本控制能力也得到很大改善。

從表2可以看出，A醫院2016年初的流動比率小于1，說明醫院短期償債能力較弱，可能面臨償債風險。實施財務管理精細化模式后，到了2016年末，A醫院的流動比率上升了52.29%，到2017年末流動比率上升了66.64%，表明醫院的短期償債能力明顯好轉。這里需要注意的是，由于流動比率的上升也有可能是存貨與應收賬款增加造成的，因此醫院仍需重視資金的周轉，避免不能及時償債的風險。2016年初醫院的資產負債率為37.11%，表明醫院的長期償債能力較強，雖然在年末時有所升高，但其升高的幅度在可接受的范圍內，到2017年末，資產負債率下降到43.73%，由此可以看出，2017年該醫院的長期償債能力依然較為穩健。

從表3可知，2016年A醫院應收賬款周轉天數比2015年的應收賬款周轉天數減少，說明2016年A醫院的管理效率有所提高，應收賬款的變現速度加快，到2017年應收賬款周轉天數繼續減少，說明管理水平進一步提升。2016年的存貨周轉率較2015年的存貨周轉率更低，說明該醫院的存貨周轉速度越來越慢，醫院庫存積壓的可能性增大，因此應及時加強對存貨的監管力度，2017年通過加強成本管控，存貨周轉率有所提高。從總資產周轉率來看，2015年A醫院的總資產周轉率不高，且到了2016年還有小幅度下降，說明醫院總資產的管理效率并沒有得到改善，醫院應加以重視。2017年雖有穩步提升，但還有改進的空間。

綜合以上的數據來看，A醫院的財務狀況總體較好，且發展前景廣闊，醫院應抓住機遇，針對財務管理精細化模式實施中存在的一些不足，如財務監管力度不夠、財務管理效率不高、績效考核科學性合理性不足等方面，進一步優化財務管理，具體可借鑒相關理論與其他行業的相關制度，結合公立醫院的經營管理特點，加大財務管理精細化模式落實力度。

四、結論

當前，我國經濟步入新常態，財務管理是公立醫院經營管理中的重要組成部分，公立醫院財務管理也日益需要與醫院的實際經營業務融合，財務管理的重點工作需要前置到業務發生環節。基于上述論斷，財務信息化系統也就成為財務管理工作的必要工具，應大力推進力爭實現業財融合。另外公立醫院財務管理人員需要主動學習新知識，轉變經營理念，與財務專業管理有機融合，適應并主動推進醫院發展。公立醫院實施財務精細化管理是一項系統工程，建立和完善內部控制制度，是加強財務管理的重要手段。這也意味著我們在管理過程中要更加注重總結經驗，發現不足和問題，通過理論創新與實踐創新，從而實現公立醫院財務管理精細化模式的科學化、規范化。Z

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封面人物：

鄭麗敏，女，正高級會計師。福建省管理型會計領軍人才。現任福建省南平市第一醫院總會計師，在《商業會計》《中國衛生經濟》《中國醫院管理》《中國總會計師》等期刊發表學術論文20余篇。執筆撰寫的課題論文《加強醫院管理，減少醫療糾紛，構建和諧醫患關系》，被評為民進福建省委參政議政優秀調研成果二等獎。多次獲得福建省衛生經濟學會優秀科研成果二、三等獎。主編《衛生經濟論文寫作指南》。研究領域主要包括醫院績效管理、醫聯體建設、醫院集團化財務管理、醫改對醫院內部運營的影響等。