探討450例次支氣管熱成形術治療重度哮喘術后近期嚴重并發癥的處理策略

龍 發 付鵬 黃文婷 龍 亮 甘景帆 董洪波

哮喘是臨床上常見的一種慢性呼吸系統疾病，有研究表明全世界約有3億人受到哮喘的困擾，預計到2025年哮喘患者將增加三分之一［1］。其中重度哮喘患者約占5%～10%，雖然重度哮喘患者占比較少，但是目前針對重度哮喘的治療方法較為局限［2］。 支氣管熱成形術 （bronchial thermoplasty，BT）是近年來出現的一種針對重度哮喘的治療方法，具有較高的安全性和有效性［3-4］。支氣管熱成形術術后短期內會出現一些輕中度的不良反應，經處理后會明顯緩解，但對于一些重度的不良反應，則需要進行特定處理策略。本研究整理了2016年4月至2018年5月我院150例重度哮喘患者接受BT治療，共完成450例次手術所有完成手術患者術后3周并發癥發生及處理情況。

資料與方法

1.一般資料 選取2016年4月至2018年5月，我院自愿接受BT治療的重度哮喘患者150例，男性81例，女性69例，平均年齡（39.1±14.8）歲。 所選患者的基礎肺功能、呼吸機應用史及口服激素史等一般資料見表1。納入標準:①年齡≥18歲，確診為重度支氣管哮喘的患者；②了解本研究并簽有知情同意書的患者；③對支氣管鏡檢查耐受的患者。排除標準:①對支氣管鏡檢查所需藥物過敏的患者（例如利多卡因、阿托品和苯二氮）；②體內埋有起搏器、除顫器等電子器件的患者；③有呼吸道感染的患者；④除哮喘外伴有其他呼吸系統疾病的患者（如肺氣腫，肺部纖維化，結核等）；⑤近期有急性哮喘發作的患者。

表1 患者一般資料［，n（%），M（QR）］

表1 患者一般資料［，n（%），M（QR）］

項目 數值呼吸機應用史8（5.3）無142（94.7）有無長期口服激素有51（34.0）無99（66.0）口服激素量/（mg/d） 73±25基礎FEV1占預計值＞80% 63（42.0）60%～80% 55（36.7）＜60% 32（21.3）誘導痰嗜酸粒細胞百分比/% 25.7（6.2，39.5）血嗜酸粒細胞百分比/% 4.3（1.0，12.3）呼出一氧化氮/×10-9 60±39有

2.重度哮喘的診斷標準［5］（1）符合我國哮喘防治指南中哮喘的診斷標準；（2）排除患者治療依從性不良，并處理誘發加重或使哮喘難以控制的因素；（3）按照我國哮喘防治指南，采用第4級治療方案，即≥2種控制性藥物規范治療和管理＞6個月，尚不能達到理想效果。符合以上3條即可診斷。

3.支氣管熱成形術手術過程 對所有患者行支氣管熱成形術，支氣管熱成形術分3次進行，每次間隔不少于3周，第一次:右下肺葉支氣管、第二次:左肺下葉和第三次:雙側肺上葉支氣管熱成形術，術前和術后3 d給予患者靜脈滴注甲基潑尼松龍40 mg/d。同時給予患者抗生素預防感染。支氣管熱成形系統（美國Asthmatx Inc公司），支氣管鏡（BF260，日本OLYMPUS公司）。

4.術后3周內呼吸不良事件隨訪 記錄每次治療后3周內出現的呼吸不良事件。

5.并發癥的處理策略 對于出現并發癥的患者首先進行霧化、藥物、高流量濕化吸氧及高頻振動排痰等對癥治療。對癥治療效果不佳的患者復查支氣管鏡，有偽膜形成阻塞氣道的患者，在支氣管鏡下予反復灌洗及冷凍處理。

6.統計學分析 本研究所有數據均使用SPSS 18.0軟件進行分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布資料采用中位數（M）及四分位數間距（P25，P75）表示。計數資料使用頻數（率）表示。

結 果

1.術后3周內患者并發癥發生率 術后3周內150例患者中102例（68%）出現呼吸系統并發癥。206例次手術（45.7%）出現呼吸系統并發癥共342例次，具體見表2。

表2 術后3周患者并發癥發生率［n（%）］

2.術后3周患者并發癥類型 并發癥主要為哮喘急性發作（51例次，11.3%）、咳嗽（81例次，18%）、咳痰（115例次，25.6%）、痰中帶血（55例次，12.2%）、胸痛（38例次，8.4%）、肺炎（25例次，5.6%）、肺不張（21例次，4.7%），具體見表3。

3.術后3周患者并發癥的處理策略 多數并發癥為氣管鏡術后常見并發癥，在術后1周可自行緩解或給予藥物對癥治療后好轉。其中3例經氣管插管及呼吸機治療的極重癥哮喘合并嚴重呼吸衰竭患者，經積極治療后仍無法脫機。在插管下行第一次BT治療，1例患者次日成功撤機并拔管。2例術后出現嚴重并發癥，主要為肺不張合并呼吸衰竭加重（2例，0.4%），對患者進行霧化、藥物、高流量濕化吸氧、高頻振動排痰等對癥治療后患者的病情均未得到好轉，利用氣管鏡下發現下葉（射頻部位）有大量偽膜形成阻塞氣道，在支氣管鏡下予以反復灌洗及冷凍處理后2 d，患者哮喘得到控制，肺不張改善，撤機并拔管。有5例次術后因偽膜形成并發肺不張患者，經上述同樣處理后病情好轉。所有患者未出現呼吸心跳停止及死亡等嚴重不良事件發生。

表3 術后3周患者并發癥類型比例

討 論

支氣管熱成形術主要是針對藥物治療效果不佳的重度哮喘患者，具有較高的安全性［6-7］。支氣管熱成形術可以通過導管電極在特定的部位釋放射頻能量減少周圍平滑肌細胞的數量，降低平滑肌的收縮力，減輕氣管收縮，進而緩解哮喘癥狀，改善患者的生活質量［8-9］。此外，研究還發現支氣管熱成形術治療后平滑肌并未出現再生和瘢痕［10］。

陳亮等［11］研究發現重度哮喘患者對支氣管熱成形術具有良好的耐受，且術后療效顯著。但是患者在術后也會出現一些呼吸系統并發癥。本研究也發現支氣管熱成形術對重度哮喘患者有良好的療效，同樣術后3周內有68%的患者出現了呼吸系統并發癥，這與農英等［12］研究的69.4%數據相似。之前的研究發現術后的并發癥主要是咳嗽、咳痰增多、胸悶、痰中帶血絲和肺不張等一些輕度并發癥，主要發生在術后2 d內，且多數并發癥在術后1周可自行緩解，這與我們研究中遇到的情況基本類似。支氣管熱成形術后有部分患者患者會出現一些嚴重的并發癥發生，約占總并發癥的3%左右。雖然嚴重并發癥發生率不高，但也應引起足夠重視，因為此類并發癥對于一般的對癥治療往往無效，常常會采取一些物理性的針對治療。本研究中出現了7例較為嚴重的并發癥，一般的對癥治療對這些并發癥均無效，7例患者射頻部位均發現大量偽膜形成并阻塞氣道。支氣管鏡對于偽膜的檢查具有良好的應用［13］，而且利用支氣管鏡對偽膜進行處理可在在直視下直達病灶。研究中利用氣管鏡下發現下葉（射頻部位）有大量偽膜形成阻塞氣道，在支氣管鏡下予以反復灌洗及冷凍處理后2 d，患者哮喘得到控制，肺不張改善，血氧上升，由此可見緊急床旁行氣管鏡治療對此類患者的必要性。分析偽膜形成阻塞氣道所致肺不張，可能與射頻時間、頻率、部位等有關相關，這需要我們后續研究進行驗證。

綜上所述，支氣管熱成形術治療的重度哮喘患者在術后近期具有良好的療效，但術后常常會出現一些并發癥，尤其是一些嚴重的并發癥需引起我們的重視。鑒于支氣管熱成形術的嚴重并發癥均伴有偽膜形成，而在氣管鏡下予以反復灌洗及冷凍處理可取得良好的效果，因此，在患者術后近期應配備床邊支氣管鏡，以便出現嚴重并發癥時能做出緊急處理，提高手術的療效。