護(hù)理宣教對(duì)急性心肌梗死女性吸煙患者戒煙成功及預(yù)后的影響

萬(wàn)寶艷 楊躍 邢雪春 趙麗鳳 陳霞 左 靖 宋現(xiàn)濤

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的心血管系統(tǒng)致死、致殘性疾病，其發(fā)生率及死亡率呈逐年上升趨勢(shì)［1］，同時(shí)也給社會(huì)帶來(lái)了沉重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。吸煙被視為心血管系統(tǒng)中危險(xiǎn)因素，有研究表明，我國(guó)吸煙率高達(dá)27.4%，且女性吸煙者逐年增高［2］。女性AMI患者危險(xiǎn)因素、診療護(hù)理方式等許多方面與男性AMI患者不同［3］，在吸煙的女性AMI患者人群中更是如此。成功戒煙對(duì)AMI患者的預(yù)后有著積極影響，然而戒煙護(hù)理宣教對(duì)此人群戒煙成功率及預(yù)后的影響尚無(wú)研究。因此，本研究以“5 A”戒煙干預(yù)法為宣教手段，通過(guò)隨訪的方式，探索戒煙護(hù)理宣教對(duì)女性AMI患者預(yù)后的影響，從而為加強(qiáng)患者戒煙教育提供參考。

資料與方法

1.研究人群選擇及分組 本研究納入了自2015年1月至2017年1月，就診于我院心內(nèi)科，患有AMI的女性患者2 619例。所有患者發(fā)病至就診＜7 d，AMI定義符合心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除吸煙狀態(tài)不明的患者。患者依據(jù)吸煙狀態(tài)分為吸煙者414例（15.8%）和非吸煙者非吸煙者2 205例（84.2%），其中吸煙者隨機(jī)分到干預(yù)組（n=207）和對(duì)照組（n=207），所有患者均隨訪1年。

2.護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員在患者入院后向其講述煙霧中的有害成分，吸煙對(duì)心肌梗死患者術(shù)后身體健康的不利影響以及戒煙的好處等。干預(yù)組接受“5 A”戒煙干預(yù)方案，包括:①“Ask”（詢問(wèn)）:詢問(wèn)并記錄所有患者吸煙情況。②“Advise”（建議）:以明確，強(qiáng)烈以及個(gè)體化的話語(yǔ)建議所有吸煙者戒煙。明確指出吸煙的危害及戒煙的好處，強(qiáng)烈建議患者目前戒煙，并將吸煙與就醫(yī)者最關(guān)心的問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)，如對(duì)健康的憂慮，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，二手煙暴露對(duì)家庭成員及他人的不良影響等。③“Assess”（評(píng)估）:評(píng)估戒煙者的戒煙意愿，詢問(wèn)戒煙者是否愿意開始戒煙，如30 d之內(nèi)。④“Assist”（幫助）:提供戒煙幫助，包括向戒煙者提供實(shí)用的戒煙咨詢，向戒煙者提供戒煙資料及戒煙熱線，推薦有意愿的戒煙者使用戒煙藥物等。⑤Arrange（安排）:安排隨訪，以便及時(shí)了解患者戒煙情況，以及所遇到的困難。

3.變量定義及隨訪 患者臨床表現(xiàn)，就診特點(diǎn)，危險(xiǎn)因素及既往病史由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床醫(yī)師通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化電子病例報(bào)告表采集，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。吸煙者定義為目前吸煙者或曾經(jīng)吸煙，目前戒煙者。非吸煙者定義為從未吸煙者。所有患者出院后完成1年隨訪，主要終點(diǎn)定義為各種原因?qū)е碌乃劳觯我K點(diǎn)定義為再次入院。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。定性資料以計(jì)數(shù)（百分比）表示，利用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)組間比較。以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

自2015年1月1日至2017年1月31日，共計(jì)2 619例女性AMI患者就診于我院心內(nèi)科。其中吸煙者414例（15.8%），非吸煙者2 205例（84.2%）。

1.吸煙者與非吸煙者臨床特點(diǎn)比較 女性AMI患者中，與非吸煙者相比，吸煙患者更年輕［（66.2 vs.70.3）歲，P＜0.000 1］且合并其他危險(xiǎn)因素及病史比例更高:吸煙者高血壓（58.2% vs.49.7%，P＜0.000 1），糖尿病（24.9%vs.15.0%，P＜0.000 1）、既往心力衰竭病史（4.3% vs.2.5%，P=0.0026），慢性阻塞性肺部疾病病史比例高（3.5%vs.1.6%，P＜0.000 1）。

表1 兩組患者臨床特點(diǎn)［，n（%）］

表1 兩組患者臨床特點(diǎn)［，n（%）］

注:CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

項(xiàng)目 吸煙者（n=414）非吸煙者（n=2205） P值年齡/歲 66.2±10.4 70.3±10.5 ＜0.000 1婚姻0.1011不詳 9（2.2） 35（1.6）未婚 1（0.2） 2（0.1）已婚 404（97.6） 2168（98.4）高血壓 241（58.2） 1096（49.7） ＜0.000 1高脂血癥 81（19.6） 515（23.4） 0.9265糖尿病 103（24.9） 331（15.0） ＜0.000 1外周血管疾病 4（0.9） 18（0.8） 0.758 3心力衰竭病史 18（4.3） 55（2.5） 0.002 6卒中病史 51（12.2） 234（10.6） 0.096 6腎功能不全病史 5（1.2） 35（1.6） 0.296 4阻塞性肺病史 14（3.5） 35（1.6） ＜0.000 1心絞痛史 99（23.8） 611（27.7） 0.002 6心肌梗死病史 24（5.8） 135（6.1） 0.837 2介入治療 9（2.1） 57（2.6） 0.309 5 CABG史 0 7（0.3） 0.026 3早發(fā)冠心病家族史 12（3.0） 44（2.0） 0.026 9

2.干預(yù)組與對(duì)照組戒煙率及結(jié)局 所有414例吸煙者被隨機(jī)分配到干預(yù)組（n=207）與對(duì)照組（n=207），并完成1年隨訪，以評(píng)估戒煙情況及臨床結(jié)局。干預(yù)組81例成功戒煙，對(duì)照組43例成功戒煙，干預(yù)組成功戒煙率顯著高于對(duì)照組（39.1% vs.21.0%，P=0.02）。1年隨訪結(jié)果表明，干預(yù)組全因死亡9例（4.3%），再入院6例（3.0%）；對(duì)照組全因死亡17例（8.1%），再入院25例（11.9%）。干預(yù)組患者死亡率（4.3%vs.8.1%，P=0.03）及再入院率（3.0%vs.11.9%，P=0.02）顯著低于對(duì)照組。

表2 吸煙者干預(yù)組及對(duì)照組隨訪情況［n（%）］

討 論

急性心肌梗死是指由于急性缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死。我國(guó)AMI疾病負(fù)擔(dān)仍然十分沉重。據(jù)我國(guó)2017年心血管病報(bào)告，2002年至2015年AMI死亡率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且2012年開始農(nóng)村死亡率大幅增加，顯著超過(guò)城市平均水平［5］。吸煙是AMI患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素，目前我國(guó)吸煙率仍高達(dá)27.4%，且與2010年相比，2015年女性吸煙率有增高趨勢(shì)（2.7%vs.2.5%）［6］。 因此加強(qiáng)對(duì)女性患者戒煙宣教，促進(jìn)患者戒煙有重要臨床意義。

5 A戒煙干預(yù)方案由美國(guó)癌癥研究所制定，包括詢問(wèn)（assess），建議（advice），評(píng)估（assess），幫助（assist），隨訪（arrange）五個(gè)部分［7］。 我國(guó)2015年臨床戒煙指南推薦利用“5 A”干預(yù)方案輔助患者戒煙［8］。既往研究報(bào)道“5 A”戒煙干預(yù)方案可以有效促進(jìn)患者戒煙［9］，本研究同樣發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者成功戒煙率顯著高于對(duì)照組，提示“5 A”戒煙干預(yù)方案的有效性。

5 A干預(yù)方案能夠提高戒煙成功率，可能原因包括:戒煙專職人員詳細(xì)詢問(wèn)患者吸煙史及吸煙狀態(tài)，戒煙意向，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者戒煙過(guò)程中存在問(wèn)題，并針對(duì)性采取干預(yù)措施，同時(shí)能夠針對(duì)不同個(gè)體，給予個(gè)性化建議及幫助，并定期隨訪戒煙情況，能夠增加患者戒煙意識(shí)及信心，從而提高戒煙成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，干預(yù)組死亡率及再住院量均低于對(duì)照組。可能原因包括:干預(yù)組更多患者成功戒煙。慢性吸煙增加氧化應(yīng)激，血管炎癥水平以及血栓形成傾向，這些因素均為患者發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素［10］。此外，吸煙也可能增加慢性阻塞性肺部疾病，腫瘤等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而增加非心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)［11］。

綜上所述，目前我國(guó)女性AMI患者吸煙比例較高，5 A戒煙干預(yù)能夠有效促進(jìn)患者戒煙，并改善患者預(yù)后。