不同年齡患者FLACS術中PI操作時瞳孔直徑的變化

喻 娟，鄧小麗，黃 薇，范麗琪，耿 釗，李崇義，孫 敏，葉 劍

0引言

飛秒激光輔助白內障手術(femtosecond laser assisted cataract sugery，FLACS)是一種應用飛秒激光切開前囊膜、切削晶狀體的精準、安全、可控的白內障屈光手術[1]。術中瞳孔縮小的發生率約1.23%～32%[2-4]，是FLACS術中常見并發癥之一。有學者提出，術中瞳孔縮小可能限制術者操作空間、增加手術難度和風險、延長手術時間、影響手術安全及術后視覺質量[5-6]。因此，如何有效控制術中瞳孔變化是近年來FLACS手術的研究熱點之一。本研究旨在探討FLACS手術過程中患者接口(patient interface，PI)操作時瞳孔直徑變化的相關因素及其對PI操作時間和手術效果的影響，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2017-03/2018-06在我院行FLACS手術的患者101例101眼，按照年齡進行分組，中青年組患者46例46眼，其中男24例，女22例，年齡16～60(47.79±10.09)歲；老年組患者55例55眼，其中男26例，女29例，年齡61～87(71.96±7.16)歲。納入標準：(1)符合第八版《眼科學》中關于白內障的相關診斷標準；(2)自愿選擇行FLACS手術；(3)術前瞳孔對光反射正常，瞳孔直徑2.5～4.0mm。排除標準：(1)嚴重眼部感染患者；(2)合并高度近視、青光眼、視網膜脫離、虹膜睫狀體炎等眼部疾病患者；(3)合并糖尿病、心腦血管疾病、高血壓、凝血和肝腎功能異常患者；(4)服用受體阻滯劑者；(5)既往有眼部手術史和外傷史者。兩組患者除年齡外，性別構成比等基本資料差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者手術前均知情同意并簽署手術知情同意書。

1.2方法所有患者均由同一主刀醫師使用LENSAR飛秒激光白內障手術系統和Sterllaris超聲乳化儀進行飛秒激光輔助白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術，應用非接觸式、浸潤式PI進行前囊膜切開、晶狀體切削等步驟。術前1h，術眼滴入復方托吡卡胺滴眼液4～5次，每次間隔5～10min，充分散瞳。PI操作前，充分進行眼部表面麻醉，采用數碼照相機攝像系統手術錄像軟件采集PI操作前、中、后瞳孔直徑，同時記錄PI操作時間、對接時間、劈核半徑等數據。術后30min內采用狀態-特質焦慮量表(state-trait anxiety inventory，STAI)[7]中的狀態焦慮問卷(SAI)，評定患者PI操作中的緊張、焦慮、恐懼等感受，得分越高表明焦慮程度越高。評分≥40分為狀態焦慮癥狀陽性。按得分不同分為4級：非狀態焦慮(<40分)，輕度狀態焦慮(40～47分)，中度狀態焦慮(48～54分)，重度狀態焦慮(≥55分)[8]。分別于術前和術后3mo檢測最佳矯正視力(BCVA)，并根據BCVA變化情況評定臨床療效。

臨床療效評價標準[9]：(1)顯效：術后BCVA較術前提高超過4行，視覺質量明顯改善；(2)好轉：術后BCVA較術前提高2～3行，視覺質量有所改善；(3)無效：術后BCVA較術前提高1行或者無改變，視覺質量無任何改善。治療總有效率=(顯效眼數+好轉眼數)/總眼數×100%。

統計學分析：采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。相關性分析采用Pearson相關分析法。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1各觀察指標間的相關性本研究納入患者101例101眼，平均年齡61.56±14.54歲；PI操作前、中、后瞳孔直徑分別為8.64±0.70、7.31±0.57、8.68±0.71mm；對接時間為101.51±28.20s，PI操作時間為143.71±35.58s；劈核半徑為3.20±0.31mm；SAI評分為39.26±9.55分。Pearson相關性分析發現，年齡與PI操作前、中、后瞳孔直徑、劈核半徑、SAI評分均呈負相關；PI操作時間與SAI評分呈負相關，見表1。

2.2兩組患者瞳孔直徑PI操作前、中、后中青年組患者瞳孔直徑(8.89±0.57、7.52±0.52、8.96±0.54mm)均顯著大于老年組(8.43±0.73、7.14±0.55、8.44±0.75mm)，差異均有統計學意義(t=3.51、3.61、3.91，均P<0.01)，且在PI操作中兩組患者的瞳孔變化最明顯。

2.3兩組患者手術操作時間中青年組患者PI操作時間、對接時間(147.09±42.55、104.96±37.55s)均略高于老年組(140.89±28.60、98.64±16.69s)，但差異無統計學意義(t=0.87、1.12，P=0.39、0.26)。

2.4兩組患者狀態焦慮情況本研究共檢出狀態焦慮癥狀陽性者49例(48.5%)，其中輕度狀態焦慮者27例(26.7%)，中度狀態焦慮者18例(17.8%)，重度狀態焦慮者4例(4.0%)；男性狀態焦慮癥狀陽性檢出率(20/49)與女性(29/49)差異無統計學意義(P=0.97)。中青年組患者SAI得分(42.19±9.27分)顯著高于老年組(39.80±9.15分)，差異有統計學意義(t=2.93，P<0.01)。

2.5兩組患者的臨床療效中青年組患者顯效20眼(43.5%)，好轉24眼(52.2%)，無效2眼(4.4%)，老年組顯效24眼(43.6%)，好轉28眼(50.9%)，無效3眼(5.5%)，中青年組患者治療總有效率(95.7%)高于老年組(94.5%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

FLACS手術是一種精準、安全的治療白內障的手術方法，瞳孔散大是手術開展的必備條件之一。本研究使用復方托吡卡胺眼液進行術前散瞳，發現患者年齡與PI操作前、中、后瞳孔直徑呈負相關，即年齡越大瞳孔直徑變化越小。中青年組患者PI操作前、中、后的瞳孔直徑均顯著大于老年組，同時在PI操作中兩組患者的瞳孔變化最為明顯，分別縮小至7.52±0.52、7.14±0.55mm，這一結果與Yeoh[10]的研究結果一致，分析可能與PI操作時的負壓和眼壓變化有關。本研究中中青年組患者PI操作前、后瞳孔直徑分別為8.89±0.57、8.96±0.54mm，老年組患者PI操作前、后瞳孔直徑分別為8.43±0.73、8.44±0.75mm，操作前、后瞳孔直徑略有變化，這與既往有些研究[11-12]結果不一致，但與Anisimova等[13]研究結果一致，分析可能與眼壓變化[14]、前列腺素與炎性因子的作用有關。此外，我們發現，劈核半徑與PI操作中瞳孔變化呈正相關。中青年組患者PI操作時間、對接時間和治療總有效率均略高于老年組，但差異均無統計學意義。提示年齡因素可能會影響術中瞳孔直徑的變化，瞳孔直徑對劈核半徑亦有影響，這與Dean等[15]研究結果一致，這可能與患者的生理因素有關，隨著年齡的增長，患者對藥物的敏感性以及瞳孔括約肌功能相對下降。

本研究發現，FLACS患者狀態焦慮癥狀陽性率為48.5%，雖然以輕度、中度為主，但是重度狀態焦慮者仍占4.0%，故應重視FLACS患者的心理狀態。術前進行充分的宣教，讓患者對手術產生正確的認知，同時做好心理輔導，減輕患者的緊張、焦慮情緒。相關性分析發現，FLACS患者年齡、PI操作時間與SAI呈明顯負相關，且中青年組患者SAI得分(42.19±9.27分)顯著高于老年組(39.80±9.15分)，這與既往研究[16-18]結果一致，可能與中青年人群擔負著社會和家庭責任有關，因此應重點關注中青年患者的心理狀況，對其進行心理疏導，同時減少PI操作時間以緩解患者的焦慮情緒。本研究未發現SAI得分與瞳孔直徑無顯著關系，這與郭花等[19]研究結果不一致，可能與PI操作時間相對較短或者樣本量差異有關。本組研究納入的患者治療總有效率為95.0%，大部分患者術后能獲得較好的視力，與王曉莉等[20]和田芳等[21]研究結果一致。中青年組患者PI操作時間、對接時間較老年組長，可能是由于患者的緊張、焦慮情緒影響手術配合及手術進程[22-23]。

表1 相關性分析結果

因素年齡瞳孔直徑PI操作前PI操作中PI操作后劈核半徑對接時間PI操作時間SAI評分年齡1.00-0.26a-0.34b-0.27b-0.26a-0.12-0.07-0.23a瞳孔直徑 PI操作前-1.000.58b0.98b0.53b-0.010.050.03 PI操作中--1.000.60b0.88b0.05-0.010.18 PI操作后---1.000.61b0.070.040.30劈核半徑----1.000.01-0.050.15對接時間-----1.000.82b-0.21PI操作時間------1.00-0.18aSAI評分-------1.00

注：a：P<0.05；b：P<0.01。

綜上所述，FLACS術中中青年患者瞳孔變化較為敏感，且焦慮情緒較為突出，對手術進程有一定影響。如何有效控制患者的瞳孔變化，將是下一步研究的重點。FLACS術中應關注不同年齡患者的瞳孔變化，重視其情緒狀態，制定有效措施，實施有效管理，從而提高患者手術配合度，減少手術并發癥。