兩種手術方法治療非后極部多發裂孔性視網膜脫離的比較

田超偉，王雨生，馬文霞，竇國睿

0引言

多發裂孔性視網膜脫離是指孔源性視網膜脫離視網膜裂孔數等于或大于2個，占全部孔源性視網膜脫離的30%～50%[1-2]。多發裂孔性視網膜脫離由于裂孔較多，治療具有一定的復雜性，預后也存在較大差異。本研究回顧性分析了一組非后極部多發裂孔性視網膜脫離患者的臨床資料，分析其特征，對比觀察采用玻璃體切割術和鞏膜扣帶術的療效。現將結果報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性臨床對比研究。選取2017-06/2018-08在空軍軍醫大學西京醫院眼科住院行手術治療的非后極部多發裂孔性視網膜脫離患者40例40眼，其中男25例25眼，女15例15眼；年齡10～67(平均39.1)歲；病程1d～5mo，平均病程22.7d；術前最佳矯正視力(BCVA)為光感～1.0，眼壓5～21mmHg(1mmHg=0.133kPa)；高度近視19眼，其中眼軸>26mm者16眼；術前對側眼情況：5眼曾行玻璃體切割術(硅油取出或硅油維持狀態)，1眼為鞏膜扣帶術后，3眼為廣泛視網膜脫離，3眼存在單純視網膜裂孔，1眼有視網膜周邊變性區，1眼為家族性滲出性玻璃體視網膜病變(familial exudative vitreoretinopathy，FEVR)合并局限性視網膜脫離，1眼為FEVR合并玻璃體積血。納入標準：確診為原發性孔源性視網膜脫離，視網膜裂孔數≥2個，裂孔位于周邊、赤道附近或赤道偏后。排除合并后極部視網膜裂孔(包括黃斑裂孔)者，既往有眼部手術史(不包括準分子激光術)者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，且經本院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1手術適應證術前所有患者均行視力、眼壓、裂隙燈、三面鏡、間接檢眼鏡、眼底照相、A/B超聲、光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、視覺電生理等檢查，并繪制視網膜圖。對于多發裂孔位于同一象限或不同象限同一緯度且子午線間間距較大且以變性孔為主、雖伴有增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)但以視網膜下膜為主的患者選擇鞏膜扣帶術；對于較分散的裂孔，尤其是牽拉孔為主且分布于不同緯度(包含部分赤道偏后)、裂孔較大甚至卷邊、裂孔處玻璃體牽拉、以視網膜前膜為主的PVR患者選擇玻璃體切割術；對于年輕或獨眼等特殊患者，盡量首選鞏膜扣帶術。

1.2.1.2手術方式所有患者均對手術知情同意并簽署知情同意書，手術均由同一位經驗豐富的視網膜外科醫生完成。本研究中納入的患者中18眼行閉合式23G玻璃體切割手術(PPV組)，其中1眼聯合晶狀體切除，術中盡可能完全切除玻璃體，充分膜剝離，使用重水，所有患者均行視網膜激光光凝并注入硅油，術中均未聯合環扎術。其余患者22眼采用硅膠海綿或硅膠輪胎墊壓(或聯合環扎術)(SB組)，其中2眼單純墊壓(海綿)，2眼分段墊壓(超過兩個墊壓物組合)，18眼聯合環扎術(其中2眼單海綿墊壓聯合環扎術，3眼2個或超過2個海綿分段墊壓并聯合環扎術，13眼硅膠輪胎墊壓聯合環扎術)；均放出視網膜下液，2眼因部分裂孔位于直肌下術中離斷直肌墊壓后肌肉重新復位縫合，5眼術中注入消毒空氣，4眼術中鞏膜外冷凝。

1.2.1.3對側眼治療情況廣泛視網膜脫離患者3眼行手術治療(其中2眼行鞏膜扣帶術，1眼行玻璃體切割術)，單純視網膜裂孔患者3眼行激光治療，存在視網膜周邊變性區患者1眼行激光治療，FEVR合并局限性視網膜脫離患者1眼行激光治療，FEVR合并玻璃體積血患者1眼行玻璃體切割術。

1.2.2隨訪觀察術后隨訪3～6(平均5.7)mo，觀察兩組患者患眼視網膜復位情況、最佳矯正視力(BCVA)情況和并發癥發生情況。

視網膜復位情況評判標準：(1)復位良好：眼底照相及B超檢查顯示視網膜平伏，OCT示黃斑區無視網膜下液；(2)好轉：眼底照相及B超檢查顯示視網膜大部分平伏或存在局限性視網膜脫離，觀察無發展，OCT示黃斑區有或無視網膜下液；(3)復位不良：眼底照相及B超檢查顯示視網膜脫離，OCT示黃斑區存在視網膜下液，并進一步發展。

視力評定標準：(1)提高：視力增進≥0.02；(2)不變：變化不超過0.02；(3)下降：視力減退≥0.02。

統計學分析：采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。視力作為計量資料進行統計分析時轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力，采用均數±標準差描述，手術前后比較采用配對樣本t檢驗。計數資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術前視網膜脫離情況術前，兩組患者的視網膜脫離特征見表1。PPV組患者多發視網膜裂孔位于同一象限者(3眼，17%)、視網膜裂孔為單純變性孔者(3眼，17%)、視網膜脫離范圍累及1個象限者(0眼，0%)均少于SB組(13眼，59%；17眼，77%；5眼，23%)，PPV組患者病情復雜程度較SB組相對較高。

2.2術后視網膜復位情況PPV組患者第一次手術后17眼(94%)視網膜復位良好，3mo后11眼行硅油取出(其中10眼穩定，1眼硅油取出后視網膜脫離復發再次硅油注入)，最終8眼硅油維持；1眼視網膜復位不良，為下方視網膜裂孔開放，行鞏膜扣帶術后視網膜復位，后硅油乳化行硅油取出時視網膜復位不良行硅油置換。SB組患者第一次手術后17眼(77%)視網膜復位良好(其中2眼為術前視網膜脫離黃斑并未累及者)，5眼早期OCT示黃斑區視網膜下存在少量積液(其中2眼后期視網膜下液完全吸收，3眼視網膜下液未見增加，和視網膜下膜的支撐有一定關系，暫未再次手術)。

至末次隨訪，PPV組患者視網膜復位率為100%(18/18)，其中8眼為硅油填充狀態，去除硅油填充眼后視網膜復位率為56%(10/18)。SB組患者視網膜復位率為86%(19/22)，好轉率為100%(22/22)，無硅油填充眼。PPV組患者5眼經過1次手術(目前為硅油填充狀態)，10眼經過2次手術，3眼經過3次手術。SB組患者均只經過1次手術。兩組患者第一次手術后視網膜復位率比較，差異無統計學意義(P=0.285)，末次隨訪視網膜復位率比較(包括硅油填充眼)，差異無統計學意義(P=0.305)，去除硅油填充眼后視網膜復位率比較差異有統計學意義(P=0.03)。

2.3手術前后視力情況術前，本組患者BCVA為光感～手動者7眼(18%)，數指～<0.1者18眼(45%)，0.1～<0.2者5眼(12%)，0.2～<1.0者10眼(25%)；術后數指～<0.1者12眼(30%)，0.1～<0.2者8眼(20%)，0.2～<1.0者20眼(50%)。末次隨訪時，PPV組患者BCVA提高17眼(94%)，下降1眼(6%)；SB組患者BCVA提高10眼(46%)，下降8眼(36%)，不變4眼(18%)，見表2、3。PPV組患者術前平均BCVA為1.69±0.49，術后平均BCVA為0.92±0.32，差異有統計學意義(t=6.802，P<0.001)，SB組患眼術前平均BCVA為0.78±0.67，術后平均BCVA為0.63±0.41，差異無統計學意義(t=1.673，P>0.05)。

表1 本研究納入的患者術前視網膜脫離特征眼

注：*：PVR分級標準：孔源性視網膜脫離合并以下情況，A級：玻璃體混濁，玻璃體內色素塊；B級：視網膜內表面皺褶，裂孔邊緣外卷，視網膜僵硬血管屈曲；C級：全視網膜固定皺褶，根據病變累及眼底1、2、3個象限，分別稱為C1、C2、C3；D級：4個象限全層視網膜皺褶，根據收縮程度分為D1(寬漏斗)、D2(窄漏斗)、D3(閉鎖漏斗)。

表2 PPV組患者手術前后BCVA情況眼

表3 SB組患者手術前后BCVA情況眼

2.4術中及術后并發癥情況PPV組患者術中2眼出現醫源性視網膜裂孔，1眼術后重水殘留(硅油取出時處理)；SB組患者術中放液時1眼放液口出血，出血未累及黃斑區。PPV組患者術后3眼出現并發性白內障，硅油取出時行白內障摘除聯合人工晶狀體植入術。SB組患者術后PVR無進展，1眼出現黃斑前膜，觀察未發展故未行進一步處理。PPV組和SB組患者術后分別有2眼和1眼出現持續性高眼壓，均用藥后穩定。

3討論

多發裂孔性視網膜脫離手術方案的選擇主要依據視網膜裂孔的大小、數目、位置、分布、是否合并PVR等情況。多發裂孔包含或合并后極部視網膜裂孔(包括黃斑裂孔)時，無疑需選擇玻璃體切割術。對于非后極部多發裂孔引起的視網膜脫離，玻璃體切割術和鞏膜扣帶術各有利弊[1，3]。前瞻性、多中心、隨機對照臨床試驗表明，原發性視網膜脫離患者行玻璃體切割術比鞏膜扣帶術有更高的解剖復位率[4]。隨著顯微技術的發展和廣角照明系統的廣泛應用，玻璃體切割術廣泛開展，適應證范圍也逐步擴大，有學者提出裂孔性視網膜脫離應首選玻璃體切割術的觀點[5-7]，而部分可行外路手術的患者也越來越多的優先考慮采用玻璃體手術。傳統鞏膜扣帶術逐漸被淡化，適應證范圍縮小。鞏膜扣帶術的臨床優勢及長期穩定性不容置疑，其并不能完全被玻璃體切割術替代。選擇最小量的操作達到永久性的視網膜解剖復位、最大限度地恢復視功能是視網膜脫離手術的目標。

針對非后極部多發裂孔性視網膜脫離的手術選擇，目前仍缺少多中心、前瞻性隨機臨床試驗，尚無定論。對于多發裂孔尤其是伴裂孔牽拉患者，多傾向于選擇玻璃體切割術[8-9]，但也有鞏膜扣帶術的成功經驗[10]。多發裂孔位于周邊部同一位置，且以變性孔為主時，多發裂孔可以當成1個裂孔處理，墊壓成功幾率較高[11]。本研究中鞏膜扣帶術組患者13眼為同一象限多發裂孔，其中11眼當作1個裂孔處理均復位良好。同一象限同一緯度多發裂孔以變性孔為主時宜采用硅膠輪胎橫形墊壓，操作相對簡單。對于同一緯度的多發牽拉裂孔且裂孔稍大時，硅膠輪胎橫形墊壓容易出現裂孔后緣翹起致視網膜復位不良或視網膜脫離復發，而海綿橫形墊壓因其膨脹性更具優勢，本組患者中多發牽拉孔1眼采取硅膠海綿橫行墊壓后復位良好。對于較分散的多發裂孔，尤其是位于不同象限且子午線間間距較大時，采取分段外墊壓也可以取得一定效果，避免復雜的玻璃體切割術[11-12]。本組患者中5眼采用分段墊壓(或分段墊壓同時聯合環扎)，雖操作復雜，但一樣取得良好效果，不同于既往研究中通過大范圍墊壓提高手術成功率[10]。多發裂孔性視網膜脫離伴廣泛視網膜變性及牽拉或合并以視網膜下膜為主的PVR時，聯合環扎便于形成穩定的墊壓嵴和彌補諸多不確定因素，提高手術成功率，減少復發。本研究鞏膜扣帶術組患者22眼中18眼聯合環扎術，均好轉，無復發，且均只經過一次手術，避免了玻璃體切割術，尤其對于年輕患者，意義較大。鞏膜扣帶術成功與否與手術適應證、術者的手術經驗、操作技巧等密切相關。多發裂孔性視網膜脫離應注意裂孔的定位、墊壓物的合理選擇及組合。適當放液有利于裂孔的準確定位及形成可靠的墊壓嵴。可選擇在多個裂孔之間放液，以便多個裂孔能相互兼顧，但放液量應適中，適可而止，切忌過度擠壓，否則視網膜下液會再次增多，甚至造成玻璃體嵌頓。墊壓物不宜太大、嵴不宜太高尤其是選擇海綿時，否則容易引起較大的散光和術后眼部不適，也增加了外露和感染的機會。

對于較分散的裂孔，尤其是牽拉孔且分布于不同緯度、裂孔較大(或卷邊)甚至部分裂孔位于赤道偏后，伴有PVR者，鞏膜扣帶術存在技術操作上的困難和預后的不確定性，直接選擇玻璃體切割術更合適。微創、高速玻璃體切割、廣角照明系統的應用提高了玻璃體切割術的成功率，使手術更加安全可靠。徹底的玻璃體切除尤其是基底部、PVR膜的處理、可靠的激光光凝是手術成功的重要因素。裂孔邊緣玻璃體應切除干凈避免殘留，卷邊的裂孔可適當修整。多發裂孔性視網膜脫離多伴有廣泛的視網膜變性區，為避免再次出現裂孔及降低硅油取出后視網膜脫離復發的風險，術中激光可適當密集甚至行360°激光光凝。

多發裂孔性視網膜脫離手術方案的選擇除考慮裂孔因素外，還應考慮患者自身特點(如年輕人、兒童、老年人、是否獨眼、全身狀況、術后是否能保持體位等)，綜合制定手術方案。鞏膜扣帶術創傷相對較小，即使視網膜復位不良也不影響再次手術，但無法完全解除玻璃體牽拉，裂孔分散時操作相對困難。玻璃體切割術可以完全解除玻璃體牽拉，直視下激光封閉視網膜裂孔，便于早期視網膜尤其黃斑的復位，利于視功能的恢復，但固有并發癥難以避免。既往研究認為伴有牽拉者玻璃體手術效果優于鞏膜扣帶術或二者并無太大差異[3，7-9]。本研究中20眼伴有牽拉孔者15眼采用玻璃體切割術，5眼采用鞏膜扣帶術。鞏膜扣帶術組患者術后視力優于玻璃體切割術組，主要原因為鞏膜扣帶術組患者病變程度較輕，術前視力相對較好。但玻璃體切割術組患者視力提高較鞏膜扣帶術組顯著，考慮與玻璃體切割術完全去除了混濁的玻璃體，黃斑區早期、準確、迅速貼附有利于視功能最大限度的恢復，而鞏膜扣帶術無法去除混濁的玻璃體及手術后黃斑水腫、神經上皮及色素上皮下積液殘留、屈光度影響較大等多因素有關，這一結果與既往研究結果一致[3-4，13]。

非后極部多發裂孔性視網膜脫離多由于視網膜廣泛變性或合并玻璃體牽拉引起。同一象限或位于不同象限周邊或赤道附近多發裂孔可以選擇鞏膜扣帶術，單純墊壓、分段墊壓或聯合環扎，裂孔的準確定位、墊壓物的合理選擇及組合是關鍵。較分散的多發裂孔，尤其赤道前后分布且子午線間間距較大，同時裂孔處玻璃體牽拉、裂孔卷邊、玻璃體崁頓、PVR或玻璃體混濁程度嚴重時鞏膜扣帶術存在操作上的困難和預后的不確定性，玻璃體切割術成功幾率更大。但對于年輕患者(尤其兒童)或獨眼等特殊群體仍應慎重考慮，如有可能應先試行鞏膜扣帶術。手術方式的選擇需權衡利弊，客觀評價，綜合考慮[14-16]。術前精心設計，術中仔細操作，以獲得長期穩定效果。

目前，關于多發裂孔性視網膜脫離采用鞏膜扣帶術的研究較少，臨床多選擇玻璃體切割術進行治療。本研究通過對比觀察兩種手術方式治療非后極部多發裂孔性視網膜脫離的療效，提示鞏膜扣帶術仍應占有一定的地位，即使部分相對復雜的病例仍然可以通過鞏膜扣帶術取得很好的效果，不應盲目擴大玻璃體切割術的適應證范圍。但本研究資料有限，隨訪時間較短，兩組患者術前基本資料有一定差異，影響預后和療效對比，且玻璃體切割術組部分患者隨訪期末尚為硅油填充狀態，缺乏最終結果。此外，本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，仍需針對于非后極部多發裂孔性視網膜脫離選擇相同基線資料者，進行前瞻性、隨機對照試驗，才能揭示其最佳治療方案。