兩種鼻黏膜切口在鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術中的應用

沈秀廣，秦 蕊，陸穎麗

0引言

隨著人們生活水平的不斷提高，對美的追求越來越強烈，以往經皮膚切口的鼻腔淚囊吻合術，術后面部留有瘢痕，已不能完全滿足人們的需求。近年來醫學技術飛速發展，隨著內窺鏡設備的改進和技術的提高，鼻內鏡下的鼻腔淚囊吻合術日漸成熟，術后面部不留瘢痕，并且因其具有微創、高效、安全等特點，已經成為治療慢性淚囊炎的主要手術方式之一[1]。經皮膚入路鼻腔淚囊造口術是經典治療方式，然而經鼻內鏡入路提供了更開闊的視野和更微創的治療手段[2]。以前大多由耳鼻喉科醫生完成的鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合手術，現在逐漸應用于眼科領域，并形成了獨自的手術方式，他們大多以上頜骨線為基底行鼻腔黏膜切口，而耳鼻喉科醫生大多以中鼻甲腋為基底行鼻腔黏膜切口。現回顧近2a來兩種不同鼻黏膜切口手術患者的臨床資料，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-06/2018-05我院收治的單純性慢性淚囊炎患者63例66眼，其中男10例10眼，女53例56眼，平均年齡51.0±12.3歲。根據術中鼻腔黏膜切口不同和形成瓣的基底部位不同，分為中鼻甲腋為基底組和上頜骨線為基底組。A組中鼻甲腋為基底組33眼(2016-06/2017-05)：中鼻甲附著緣上方1.5cm處平行于上頜骨線切開黏膜2.5cm，以溝突為后界，做平行于上方第二切口，形成一2.5cm×1.5cm大小、以中鼻甲腋為基底的骨黏膜瓣。B組上頜骨線為基底組33眼(2017-06/2018-05)：中鼻甲附著緣做一長約2.0cm垂直于上頜骨線切口，其下方1.5cm處做第二切口，長度相同(2.0cm)，以上頜骨線為基底部，形成一2.0cm×1.5cm大小骨黏膜瓣。納入標準：根據病史、體征及鼻內鏡、副鼻竇冠狀位CT檢查，確診為單純性慢性淚囊炎患者。排除標準：既往有眼眶、淚道及鼻部外傷，鼻部與淚囊手術史者；有小淚囊、淚囊纖維化或瘢痕增生者；合并淚小管阻塞或狹窄者；合并重度的鼻中隔偏曲、鼻息肉或慢性鼻竇炎等鼻部異常者；明顯瘢痕體質和隨訪資料不全者[3]。兩組患者在年齡、性別、眼別等方面差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。本研究經醫院倫理委員會批準同意，并且患者或其家屬術前均同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

組別眼數年齡(x±s,歲)性別(男/女,眼)眼別(右/左,眼)A組3348.6±10.84/2916/17B組3350.2±13.26/2714/19t/χ2-0.0970.4710.244P>0.05>0.05>0.05

注：A組：以中鼻甲腋為基底的鼻腔黏膜切口行淚囊鼻腔吻合術；B組：以上頜骨線為基底的鼻腔黏膜切口行淚囊鼻腔吻合術。

1.2方法入院后患者常規行鼻內鏡下鼻腔檢查，副鼻竇冠狀位CT平掃，排除鼻腔病變和鼻竇腫瘤。行淚道沖洗排除淚小管和淚總管阻塞。入院后常規鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴雙眼，4次/d。排除手術風險，控制術前血壓、血糖等。排除手術禁忌后，入院第2d行手術治療。

1.2.1手術方法(1)常規消毒鋪巾，20g/L利多卡因滑車下和眶下神經麻醉，腎上腺素、丙美卡因棉片收縮鼻腔黏膜3次。(2)以中鼻甲腋為基底組：中鼻甲附著緣上方1.5cm處平行于上頜骨線切開黏膜2.5cm，以溝突為后界，做平行于上方第二切口，形成一2.5cm×1.5cm大小以中鼻甲腋為基底的骨黏膜瓣。形成骨窗大約在1.5cm×1.0cm。(3)上頜骨線為基底組：中鼻甲附著緣做一長約2.0cm垂直于上頜骨線切口，其下方1.5cm處做第二切口，長度相同(2.0cm)，以上頜骨線為基底部，形成一2.0cm×1.5cm大小骨黏膜瓣。形成骨窗大約在1.0cm×1.0cm。(4)暴露淚囊，切開。自下淚小點沖洗，沖洗液自鼻腔溢出，通暢。剪除部分鼻腔黏膜，剩余部分和淚囊瓣黏膜吻合，膨脹海綿撐起淚囊造口處，吸除鼻腔內血液，充分止血。(5)再次沖洗，通暢，清點器械，返回病房。

1.2.2術后處理術后常規住院3～4d。術眼每天點妥布霉素地塞米松滴眼液0.01mL qid，靜脈滴注頭孢唑林(2.0g)bid×3d預防感染，出院前去除鼻腔填塞的膨脹海綿，常規沖洗淚道1次。出院后繼續使用妥布霉素地塞米松滴眼液0.01mL qid，丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻3次/d，2噴/次。術后1mo內每周定期來院復查，清洗鼻腔和清除造口附近的出血結痂。至術后1mo時復查，在內窺鏡下檢查淚囊吻合口大小和狹窄的情況、有無粘連和肉芽組織，并指導下一階段注意事項和預約下次復查時間，隨訪至術后6mo，并觀察治療效果。

1.2.3療效評價治愈：患者流淚流膿癥狀消失，淚道沖洗通暢，鼻內鏡下可見淚道造瘺口形成良好；好轉：偶有流淚，流膿癥狀消失，淚道沖洗通暢或加壓后通暢，內窺鏡下淚道造瘺口狹窄或伴有增殖；無效：流淚癥狀仍存在，淚道沖洗不通暢，鼻內鏡下見淚道造口閉鎖。有效率=(治愈眼數+好轉眼數)/總眼數×100%；治愈率=治愈眼數/總眼數×100%。術后隨訪6mo判定療效。

1.2.4術中出血評價(1)出血量的計算：術中使用統一規格的腦棉，負壓吸引器。腦棉和出血量換算關系：約1mL/片。出血量=術中使用腦棉的片數+吸引容器中的血量，術后由醫生和護士共同計算并記錄于手術護理記錄單中。(2)出血評價：根據記錄的出血量為評價依據，分為少量(<20mL)、較多量(≥20mL)，統計各階段出血量的患者眼數，分析兩組患者出血情況的差異。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS17.0分析數據。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以“眼(%)”表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療效果評價術后隨訪至6mo，其中以中鼻甲腋為基底組治愈22眼，好轉5眼，無效6眼；有效27眼(82%)。上頜骨線為基底組治愈22眼，好轉2眼，無效 9眼；有效24眼(73%)。兩組患者有效率比較，差異無統計學意義(χ2=0.776，P>0.05)。

2.2兩組患者術中出血情況中鼻甲腋為基底組<20mL者16眼，≥20mL者17眼；上頜骨線為基底組<20mL者29眼，≥20mL者4眼。兩組患者出血情況比較，差異有統計學意義(χ2=11.803，P<0.05)。

3討論

1989年，McDonogh等[4]首次報道在鼻內鏡下為慢性淚囊炎患者實施淚囊鼻腔造口術。1995年，周兵等[5]在國內首次報道鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術。經過近30a的不斷發展，起初鼻內鏡下的鼻腔淚囊吻合術大多由耳鼻喉科醫生完成，隨著設備更新和技術的進步，鼻內鏡技術在眼科得到不斷的推廣應用，經過眼科學者的摸索實踐，形成了自己的手術風格，其中以范金魯在《臨床淚道微創手術學》一書中提到的鼻腔淚囊造口手術方式為代表。耳鼻喉科醫師大多以周兵教授在《實用鼻內鏡外科學技術及應用》中提到的鼻腔淚囊造口手術方式為主。比較兩種手術方式主要有以下幾方面的不同：(1)鼻腔黏膜瓣的制作方式；(2)暴露骨窗的面積；(3)處理黏膜瓣的方式。以中鼻甲腋為基底部的鼻黏膜瓣，大小為2.5cm×1.5cm，暴露骨窗大約為1.5cm×1.0cm，術中保留鼻黏膜瓣。以上頜骨線為基底的鼻黏膜瓣，大小約為2.0cm×1.5cm，暴露骨窗大小約為1.0cm×1.0cm，黏膜瓣需修剪后部分保留。

一般認為，鼻內鏡下的鼻腔淚囊吻合術的成功率平均為85%。其中原發性者好轉治愈率最高，外傷者較低，約為50%[6]。在臨床治療中，常因鼻腔狹窄、操作困難，以及術中出血、骨窗的位置和大小不合適、鼻腔炎癥未有效控制和術后淚囊的吻合口過于狹窄等原因，造成淚囊吻合口閉塞，淚囊炎復發[7]。其中，術中骨窗的大小決定了淚囊的暴露程度和開口的大小。術后鼻內鏡下觀察鼻腔淚囊造口的情況，所有患者的造口在術后隨訪中均有不同程度逐漸縮小，并在3mo后逐漸穩定。周兵等[5]提出骨窗開放時必須保證造孔直徑在10mm以上，骨窗下緣保持平直，以利于淚囊壁的翻轉，提高造孔的開放率。所以術中要盡量開放足夠的骨窗以利于完全暴露淚囊內側壁，確保淚囊開口足夠大[8]，而Wormald等[9]認為，如果在術中通過開放的淚囊可以看到淚總管口，可以確定造孔的位置已足夠高，骨窗面積已足夠大，淚囊已充分開放，有利于減少術后造瘺口的狹窄閉鎖。術后肉芽組織的增生和瘢痕攣縮是鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術失敗的主要原因[10]。術中為了獲得一個較大的吻合口，不可避免周圍有大量的骨質暴露，從而刺激肉芽組織和瘢痕組織的形成，保留鼻黏膜瓣覆蓋裸露的骨質，促進了吻合口和周圍創面的Ⅰ期愈合，減少肉芽組織和瘢痕組織的形成，提高手術的成功率[11]。兩組患者術前排除鼻腔病變、淚道外傷等，術中雖然暴露的骨窗大小不一樣，最終都形成了大小約10mm以上的造孔直徑，術后治療效果并無明顯差異。

術中常見最多的問題為出血，多數在10～20mL左右[12]。主要為鼻黏膜和淚囊表面的出血，雖然量不大，但是常常會影響操作，延長手術的時間，使原本簡單的手術變得復雜，并使術后的處理變得困難，殘留的血凝塊可刺激肉芽組織的增生甚至瘢痕形成，增加術后復發的風險。若術中出血過多，則可成為淚囊鼻腔吻合術后失敗的主要原因之一[13]。鼻腔的血液供應主要來自頸外動脈系統的蝶腭動脈和頸內動脈系統的篩前動脈、篩后動脈[14]。以中鼻甲腋為基底部的黏膜瓣，大小2.5cm×1.5cm，大多達到中鼻甲附著處前上方，向下達到下鼻甲的附著處，在此范圍內大多存在篩前動脈的細小分支，很容易造成術中出血增多，使操作變得困難。基于此，手術中可適當減小鼻黏膜瓣，減少篩前動脈細小分支損傷的風險，減少出血及其對手術的影響。

綜上所述，以中鼻甲腋為基底部的鼻腔黏膜切口手術方式，術中并發出血較多；而以上頜骨線為基底部的鼻腔黏膜切口手術方式，術中出血較少，術后治療效果較以中鼻甲腋為基底部組無明顯差異。故在鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術中，以上頜骨線為基底部的鼻腔黏膜切口，治療效果確切，減小了黏膜瓣，從而減少了術中出血，有利于手術操作。