長期應用前列腺素類似物滴眼液對青光眼患者結膜菌群的影響

李繼英，崔宏宇，張志宏

0引言

青光眼屬視神經損害性疾病，臨床癥狀表現為眼壓升高、虹視、視神經損害、視野損害等，并可導致不可逆的致盲，嚴重影響患者的生活質量[1]。有效控制眼壓，改善視覺功能是治療青光眼的關鍵，拉坦前列素滴眼液是人工合成F2α類前列腺素，可降低原發性青光眼患者的平均眼壓及晝夜眼壓差，療效持續穩定，是治療青光眼的常用藥物[2]。因為青光眼治療的最終目標是維持患者視覺功能，許多患者需接受拉坦前列素滴眼液長期治療，反復應用滴眼液可影響角膜和結膜上皮。正常情況下，人結膜囊存在多種細胞，多為正常菌群或致病菌，了解長期應用前列腺素類似物對本地區結膜囊細菌菌群的影響及其耐藥性，對眼部感染的防控具有重要意義。本研究選擇2016-06/2017-06在我院就診的連續應用拉坦前列素滴眼液治療超過1a的69例青光眼患者作為研究對象，觀察長期應用前列腺素類似物對結膜菌群的影響，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象經醫院倫理委員會批準，選擇2016-06/2017-06在我院就診的應用拉坦前列素滴眼液治療的青光眼患者69例113眼作為研究對象。其中男44例70眼，女25例43眼；年齡32～63(平均48.63±8.24)歲；眼內壓25.87±4.26mmHg。納入標準：(1)符合青光眼的診斷標準，接受拉坦前列素滴眼液單藥治療；(2)年齡18～70歲，性別不限；(3)患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)青光眼手術史、入組前2wk曾全身或局部應用抗生素治療；(2)存在或可疑細菌、真菌感染；(3)控制不良的眼部或全身基礎疾病；(4)精神疾病、認知功能障礙，不能正確理解研究內容者；(5)擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.2方法所有患者均應用拉坦前列素滴眼液(規格：125μg∶2.5mL)1滴/次治療，1次/d，治療時間>1a，采用每周微信溝通、每2wk 1次電話，每月1次門診的方式隨訪，隨時觀察患者眼表健康，對于中途自行應用其他藥物者予以剔除。所有患者分別于入組后、用藥3mo，1a時采用無防腐劑鹽酸奧布卡因滴眼液(國藥準字H20056587，規格：0.5mL∶2.0mg)局部浸潤麻醉，采用無菌棉拭子對結膜囊凸表面，標本置入培養皿中，4℃～8℃存儲。細菌培養：采集的標本接種于血平板和巧克力平板上，用(35±2)℃、5% CO2孵育24h。采用SCAN4微生物分析儀進行細菌鑒定。藥敏試驗：根據美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)相關標準采用左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、頭孢甲肟、頭孢他啶、妥布霉素、氯霉素和紅霉素作為目標抗生素測定抗生素的敏感性，分為敏感、中介和耐藥，敏感所占株數與總株數所占百分比為敏感性，表皮葡萄球菌苯唑西林最小抑菌濃度≤2μg/mL表明對甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌(MSSE)，≥4μg/mL表明為耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)。

統計學分析：采用SPSS23.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義；若理論頻數<5則采用Fisher確切概率法檢驗，入組時、用藥3mo、用藥1a多組間兩兩計數資料比較調整α水平為原α水平與組間兩兩比較次數的比值，即P<0.0167為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者不同時間細菌和耐藥菌檢出率入組時、用藥3mo，1a時檢出細菌例數分別為63、66、67例，組間比較差異無統計學意義(χ2=2.496，P=0.287)。患者入組時、用藥3mo，1a時表皮葡萄球菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、莫拉菌屬等檢出率差異均無統計學意義(P>0.05)；用藥3mo時MRSE比率高于入組時，但無統計學意義(χ2=3.461，P=0.063)，用藥1a時MRSE比率高于入組時和用藥3mo時，差異均有統計學意義(χ2=38.945、24.984，均P<0.001)，見表1。

2.2不同時間患者表皮葡萄球菌對不同抗生素敏感性用藥3mo時表皮葡萄球菌對左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、頭孢他啶、妥布霉素、頭胞甲肟、紅霉素的敏感性均低于入組時，但差異無統計學意義(P>0.0167)，對氯霉素敏感性低于入組時，差異有統計學意義(P<0.0167)；用藥1a時表皮葡萄球菌對左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、頭孢他啶、頭孢甲肟、妥布霉素、氯霉素、紅霉素敏感性低于入組時和用藥3mo時，差異均有統計學意義(P<0.0167)，見表2。

3討論

青光眼是以特異性視神經損害和眼壓升高為主要特征的臨床癥候群，是全球第2大致盲性眼病，有效控制眼壓和改善患者的視覺功能是治療青光眼的關鍵[3]。青光眼的治療措施包括藥物、激光、手術治療等方式，首選方式為局部藥物降眼壓治療[4]。拉坦前列素滴眼液是合成F2α類的前列腺素，屬于異丙酯前體，水解后形成富含生物活性的游離酸，激活位于睫狀肌和小梁網細胞中的前列腺素受體，松弛睫狀肌，增加肌間隙，同時基質金屬蛋白酶活性增加，減少房水外流壓力，增加房水外流，降低眼壓，是臨床常用的治療藥物[5]。

青光眼治療的最終目標是患者終生維持視覺功能，多數情況下，前列腺素類滴眼液需要長期應用[2]。但因為前列腺素類抗青光眼滴眼液含有防腐劑，長期應用可導致角膜結構改變，易出現結膜炎、干眼癥等多種眼表疾病[6]。Panos等[7]、Arita等[8]研究均顯示，長期應用含防腐劑的前列腺素類滴眼液可改變患者的角膜結構，但較少見長期應用前列腺素類似物對眼部菌群的影響。正常人角膜存在多種細菌，多數為正常菌群或條件致病菌，眼表微環境和機體狀態發生改變時，可導致眼內炎癥的發生[9]。研究[10]顯示，正常人群分離出的細菌如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、棒狀桿菌等屬于正常菌群，無致病性或偶有致病性，但部分細菌瞼板炎、結膜炎等感染性疾病致病菌與結膜分離細菌一致，表皮葡萄球菌成為首位致病菌。本研究結果顯示，入組時、用藥3mo，1a時患者表皮葡萄球菌均占檢出菌第一位，與王瑾等[11]研究結果一致，進一步證實表皮葡萄球菌的高檢出率。此外革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的檢出率沒有統計學差異，但三組的MRSE和MSSE分布存在差異，用藥1a時MRSE比率顯著高于用藥3mo和入組時。任春陽等[12]在研究中表示，表皮葡萄球菌檢出率居于首位為64.84%，且結膜囊細菌對常用藥物耐藥性逐年上升，敏感性逐年下降，與廣譜類抗生素的應用時間和頻次有密切的關系。而本研究中用藥3mo時表皮葡萄球菌對左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、頭孢他啶、妥布霉素、紅霉素、頭孢甲肟、氯霉素敏感性均低于入組時；用藥1a時表皮葡萄球菌對左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、頭孢他啶、頭孢甲肟、妥布霉素、氯霉素、紅霉素敏感性低于入組時和用藥3mo時。結果提示，隨著抗生素用藥時間的延長，藥物的敏感性不斷下降，而長期應用拉坦前列素滴眼液雖然不會影響結膜細菌的檢出率，但可引起表皮葡萄球菌的耐藥性變化。

表1 細菌和耐藥菌在不同時間檢出情況比較株

表2 不同時間患者表皮葡萄球菌對不同抗生素敏感性的比較株(%)

注：aP<0.0167vs入組時；cP<0.0167vs用藥3mo。

拉坦前列素滴眼液中含有添加劑0.02%苯扎氯銨，苯扎氯銨可通過細胞膜蛋白變性、酶抑制和增加膜通透性等多種機制殺傷細菌，具有顯著的抗菌性能和穩定性，可防止滴眼液器皿內的潛在污染[13]。研究顯示，正常濃度的苯扎氯銨作為防腐劑，不會導致細菌產生耐藥性，可有效抑制容器中的細菌，但含有苯扎氯銨的滴眼液滴入后，苯扎氯銨濃度迅速被稀釋，滴眼后5min，濃度即降至初始濃度的10%甚至更低，此后隨時間延長而不斷降低，結膜細菌長期暴露于低濃度的苯扎氯銨，導致表皮葡萄球菌對苯扎氯銨的耐藥性增加，從而導致交叉耐藥，出現MRSE比率增加[14-15]。

綜上所述，長期應用拉坦前列素滴眼液不會影響結膜菌群的檢出率，但可增加MRSE的發生率，臨床對需要長期應用拉坦前列素滴眼液的患者應綜合考慮，防止耐藥菌株產生，以防發生不可控制的感染。