應(yīng)用非接觸性眼表綜合分析儀觀察T2DM和/或高血壓患者的眼表特征

王莎莎，許斐平，何 杰，劉 瑞，李小龍，陳吉利，曹婷怡

0引言

淚液分泌量充足、淚膜持久穩(wěn)定對(duì)眼球表面的健康維護(hù)至關(guān)重要，而眼表穩(wěn)態(tài)的建立依賴于眼部新陳代謝平衡、血氧供給充足，正常的眼表環(huán)境對(duì)于獲得和維系良好的視覺功能必不可缺[1]。因此，引起眼部血管及代謝異常的疾病均易于引起眼表的穩(wěn)態(tài)失衡及視覺質(zhì)量的不穩(wěn)定[2]。2型糖尿病(type-2 diabetes mellitus，T2DM)和高血壓(hypertension)常常伴行，二者同屬血管性疾病，極易引起小血管微循環(huán)異常，可能導(dǎo)致眼部組織(多為小、微血管)供血供氧不足、新陳代謝失衡，引起眼部淚液分泌減少[3-5]，代謝產(chǎn)物聚集，形成疾病狀態(tài)。本研究選取患有T2DM和/或高血壓的患者，使用非接觸性眼表綜合分析儀進(jìn)行檢測(cè)，并分析該類患者的淚液分泌、淚膜穩(wěn)定性、眼紅指數(shù)等指標(biāo)，研究這兩類疾病對(duì)患者眼表狀態(tài)的影響。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象橫斷面研究。選取2017-01/2018-12在我院就診的單純T2DM患者、單純高血壓患者、T2DM合并高血壓患者、無T2DM也無高血壓患者共160例160眼，年齡60～80歲，其中男78例，女82例。根據(jù)患病情況進(jìn)行分組，A組患者40例40眼為單純T2DM患者，其中男19例，女21例，年齡72.1±5.6歲；B組患者40例40眼為單純高血壓患者，其中男20例，女20例，年齡71.4±5.7歲；C組患者40例40眼為T2DM合并高血壓患者，其中男18例，女22例，年齡72.2±5.4歲；D組患者40例40眼為無T2DM也無高血壓患者，其中男21例，女19例，年齡72.7±6.5歲。四組患者年齡和性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.350，P=0.789;χ2=0.500，P=0.919)。本研究經(jīng)上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過，所有患者均自愿參與本研究，均簽署知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)T2DM患者符合2010美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖控制穩(wěn)定且≤8mmol/L；高血壓患者符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》，血壓控制穩(wěn)定且≤140/90mmHg；(2)眼壓正常(9～21mmHg)，眼軸22～26mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2000個(gè)/mm2；(3)瞼緣形態(tài)基本正常，瞼板腺開口處無明顯隆起和酯栓形成。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)患外眼疾病或翼狀胬肉、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、青光眼、虹膜睫狀體炎等眼前節(jié)疾病；(2)既往有配戴角膜接觸鏡史、眼部手術(shù)史和外傷史；(3)近1mo使用影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物(如抗青光眼藥物、人工淚液、皮質(zhì)類固醇藥物等)；(4)干燥綜合征、甲狀腺疾病、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等可能影響淚液分泌疾病者；(5)有長(zhǎng)期抽煙、醺酒等不良嗜好者。

1.2方法所有患者均行視力、非接觸性眼壓、眼軸測(cè)量等眼科常規(guī)檢查，并進(jìn)行眼表疾病指數(shù)量表(OSDI)、眼表綜合分析儀、角膜熒光素鈉染色(FL)評(píng)分等眼科專科檢查，所有檢查均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技師完成，檢查環(huán)境明亮、安靜，無空調(diào)或出入風(fēng)口正對(duì)患者眼部，檢查順序依次為OSDI問卷調(diào)查、眼表綜合分析儀檢查、角膜熒光素鈉染色評(píng)分。

1.2.1 OSDI問卷調(diào)查采用眼表疾病指數(shù)量表[6]進(jìn)行問卷調(diào)查，通過主觀癥狀(畏光、異物感/沙粒感、眼酸脹/疼痛、視物不清/模糊、視力下降)、視覺功能(讀書看報(bào)、夜間開車、看電腦屏幕、看電視)、環(huán)境誘因(吹風(fēng)、干燥環(huán)境、空調(diào)環(huán)境)三大方面共12道問題進(jìn)行問卷調(diào)查，每項(xiàng)0～4分，OSDI評(píng)分=全部題目總分×25/參與作答的題目數(shù)，分值0～100分。分值越高，表明癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2眼表綜合分析儀檢查按照檢查要求，先調(diào)整患者坐姿、下頜托高度，額頭緊貼在額托上。正確安置頭位并平視前方中央圓點(diǎn)，使用眼表綜合分析儀(Keratograph 5M)選取不同模式，檢測(cè)：(1)淚河高度(tear meniscus height，TMH)，取受試者眼表圖像(圖1A)，采用機(jī)器自帶測(cè)量軟件中的測(cè)徑工具垂直測(cè)量角膜中央正下方瞼緣處至上方可視淚液的距離即淚河高度；(2)非侵入性淚膜破裂時(shí)間(圖1B)，根據(jù)淚膜破裂時(shí)Placido環(huán)投射到角膜上的圓環(huán)出現(xiàn)裂口的原理，記錄首次淚膜破裂時(shí)間(the first tear film break-up time，BUT-f)和平均淚膜破裂時(shí)間(the average tear film break-up time，BUT-ave)；(3)采集結(jié)膜充血程度評(píng)估眼紅指數(shù)(圖1C)，充分暴露瞼裂后，自動(dòng)分析球結(jié)膜和角鞏膜緣鼻、顳側(cè)充血程度，分別給出鼻側(cè)球結(jié)膜、顳側(cè)球結(jié)膜、鼻側(cè)角鞏緣、顳側(cè)角鞏緣4處眼紅指數(shù)并分析后，得出綜合平均數(shù)值。

1.2.3角膜熒光素鈉染色評(píng)分患者下瞼結(jié)膜囊內(nèi)滴入1滴熒光素鈉溶液，瞬目后觀察角膜熒光素圖像，依據(jù)12分[7]法進(jìn)行評(píng)分：將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限0～3分，角膜無熒光素鈉染色者為0分(圖2A)，角膜表面點(diǎn)狀著色1～30個(gè)為1分，角膜表面點(diǎn)狀著色>30個(gè)且未融合者為2分，出現(xiàn)點(diǎn)狀著色融合或絲狀物者為3分(圖2B)。

圖1采用Keratograph5M眼表綜合分析儀檢測(cè)眼表參數(shù)A：淚河高度；B；非侵入性淚膜破裂時(shí)間；C：眼紅指數(shù)。

圖2角膜熒光素鈉染色評(píng)分A：角膜熒光素鈉未著色；B：角膜熒光素鈉點(diǎn)狀著色及融合。

表1 四組患者眼表參數(shù)檢測(cè)結(jié)果

組別眼數(shù)OSDI評(píng)分[M(P25,P75),分]TMH[M(P25,P75),mm]眼紅指數(shù)[M(P25,P75)]FL評(píng)分[M(P25,P75),分]BUT-f(x±s,s)BUT-ave(x±s,s)A組4017.81(10.42,26.70)0.21(0.14,0.23)1.60(1.50,2.0)0(0,1.0)4.70±1.946.17±2.76B組4010.89(6.99,17.50)0.21(0.18,0.26)1.85(1.3,2.5)0(0,1.0)5.02±2.086.67±2.74C組4015.46(11.36,27.22)0.20(0.16,0.22)1.80(1.5,2.5)0(0,1.0)4.61±2.245.66±2.52D組409.09(6.25,13.07)0.22(0.19,0.30)1.45(1.3,1.9)0(0,1.0)5.39±3.167.53±2.53 χ2/F23.7310.7910.932.6660.9013.331P<0.05<0.05<0.05>0.050.4420.022

注：A組：?jiǎn)渭僒2DM患者；B組：?jiǎn)渭兏哐獕夯颊撸籆組：T2DM合并高血壓患者；D組：無T2DM也無高血壓患者。

2結(jié)果

本研究納入的四組患者OSDI評(píng)分、淚河高度、眼紅指數(shù)、角膜熒光素鈉染色評(píng)分、非侵入性淚膜破裂時(shí)間(首次淚膜破裂時(shí)間和平均淚膜破裂時(shí)間)檢測(cè)結(jié)果見表1，圖3。

2.1 OSDI評(píng)分四組患者OSDI評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A組與B組、A組與D組、B組與C組、C組與D組組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002、0.001、0.004、0.002)，而A組與C組、B組與D組組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.944、0.637)，表明T2DM患者眼部不適的主觀感受更為明顯。

2.2淚河高度四組患者淚河高度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A組與D組，C組與D組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006、0.002)，A組與B組、A組與C組、B組與C組、B組與D組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05、0.918、0.07、0.416)，表明T2DM能夠影響患者淚液分泌，導(dǎo)致淚河高度差異，與無T2DM也無高血壓的患者相比，T2DM患者淚河高度較低。

2.3眼紅指數(shù)四組患者眼紅指數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A組與D組、B組與D組、C組與D組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021、0.019、0.002)，A組與B組、A組與C組、B組與C組組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.958、0.318、0.424)，表明T2DM和/或高血壓患者易發(fā)生眼部充血的體征。

2.4角膜熒光素鈉染色評(píng)分四組患者角膜熒光素鈉染色評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5非侵入性淚膜破裂時(shí)間四組患者首次淚膜破裂時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但平均淚膜破裂時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A組與D組、C組與D組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033、0.003)，A組與B組、A組與C組、B組與C組、B組與D組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.398、0.386、0.088、0.195)，表明T2DM影響患者的平均淚膜破裂時(shí)間，與無T2DM也無高血壓的患者相比，T2DM患者平均淚膜破裂時(shí)間明顯縮短。

3討論

視覺功能的獲得和維持不僅要有健康的眼組織，還要求眼球表面必須覆蓋足量的淚液和穩(wěn)定的淚膜[8]。淚膜由水樣液、脂質(zhì)和粘蛋白組成，是屈光介質(zhì)的一部分，具有維持視力穩(wěn)定和眼表穩(wěn)態(tài)的作用[1，9]。眼部血管的功能是否正常，對(duì)淚液分泌量、淚膜穩(wěn)定性、有害代謝產(chǎn)物輸出等十分重要，所以任何血管性疾病的早期即有可能影響眼表生理穩(wěn)態(tài)和視覺功能穩(wěn)定。眼部血管多屬于小、微血管，T2DM和高血壓均為血管性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，在早期就可對(duì)小血管的功能產(chǎn)生影響。臨床發(fā)現(xiàn)，T2DM和高血壓關(guān)系密切[11-12]，二者常合并存在。T2DM患者中高血壓多發(fā)，出現(xiàn)的并發(fā)癥約35%～75%與高血壓有關(guān)，高血壓的出現(xiàn)則加劇了T2DM患者血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[13-14]。

本研究選取淚河高度、非侵入性淚膜破裂時(shí)間、眼紅指數(shù)等指標(biāo)作為研究參數(shù)，使用Keratograph 5M眼表綜合分析儀采用非接觸性方法收集相關(guān)數(shù)據(jù)，旨在觀察T2DM和/或高血壓患者是否更易引起眼表生理穩(wěn)態(tài)失衡。與傳統(tǒng)眼表檢查方法相比，Keratograph 5M眼表綜合分析儀能夠全面、無侵入地觀察眼表特征和指標(biāo)，提供相對(duì)客觀的量化檢查結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，主觀感受上，T2DM患者眼部舒適度和視覺滿意度明顯低于其他組患者。眼部主觀舒適度和視力穩(wěn)定的維持需要淚液成分、淚液滲透壓和淚膜穩(wěn)定、周圍神經(jīng)靈敏、細(xì)胞凋亡機(jī)制正常等多方因素共同協(xié)調(diào)。T2DM患者由于長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，眼表結(jié)膜杯狀細(xì)胞受損，淚液成分異常和淚膜穩(wěn)定性下降，同時(shí)因角膜神經(jīng)遞質(zhì)異常導(dǎo)致周圍神經(jīng)退行性病變，眼部細(xì)胞凋亡指數(shù)增高，加重了眼表穩(wěn)態(tài)的失衡和程度，不適感增強(qiáng)。但也有研究證實(shí)，在高血壓患者中，干眼癥有較高的發(fā)病率，由于全身終末小血管收縮、血管內(nèi)壓力升高，致使局部血液供應(yīng)缺乏、淚液分泌不足和代謝減慢，甚至藥物作用等原因，且有某些治療高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物的使用會(huì)導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生和發(fā)展[5，15]。

客觀檢查方面，本研究發(fā)現(xiàn)T2DM和/或高血壓患者眼紅指數(shù)增加，眼部充血體征明顯。炎癥是引起眼表病理損害的重要機(jī)制，而T2DM和/或高血壓患者局部血氧代謝異常、炎癥因子聚集、血管炎性反應(yīng)促使結(jié)膜上皮細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量減少，直接導(dǎo)致眼表病理性損害，易引起局部充血等炎癥損傷性改變；與高血壓相比，T2DM似乎仍然是影響眼表淚膜穩(wěn)定性的主要原因，能夠明顯減少淚液分泌和縮短患者的平均淚膜破裂時(shí)間[16]。虎學(xué)君等[17]對(duì)50例T2DM患者進(jìn)行眼表臨床檢查，結(jié)果也證實(shí)了淚液分泌量的減少和淚膜穩(wěn)定性的下降與T2DM具有顯著相關(guān)性。T2DM易引起血管基底膜增厚、血氧供應(yīng)不足、微循環(huán)代謝障礙、新生血管生成等眼部微血管病變，同時(shí)因蛋白質(zhì)糖基化反應(yīng)、角膜神經(jīng)遞質(zhì)異常等發(fā)病機(jī)制損傷眼表，是導(dǎo)致淚液分泌減少和淚膜不穩(wěn)定的重要原因。此外，本研究中，首次淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素鈉染色評(píng)分各組間比較均無差異，分析可能與人群分布有關(guān)，本研究納入的研究對(duì)象均就診于眼科門診，但并非都是主訴眼表不適的人群，在能夠引起明顯眼部異物感的檢測(cè)指標(biāo)中，組間結(jié)果對(duì)比無明顯差異。

綜上所述，眼表穩(wěn)態(tài)的維護(hù)需要全身及局部多種因素的協(xié)同作用[18]，T2DM和/或高血壓患者眼部微血管循環(huán)血流量較正常人降低。本研究使用非接觸性眼表綜合分析儀觀察T2DM和/或高血壓患者眼表情況，發(fā)現(xiàn)血管性疾病患者眼部穩(wěn)定性較正常人下降，穩(wěn)態(tài)更容易被打破，提示臨床醫(yī)生對(duì)于這類患者的眼表情況應(yīng)給予更多的關(guān)注。