飛秒激光輔助超聲乳化白內障吸除術角膜切口的形態學改變

何曼莎，武哲明，陳 韻，劉勝旭，陳海松，蕭淑倫，林振德

0引言

隨著多功能人工晶狀體和飛秒激光輔助系統的應用，白內障手術進入了屈光性的時代，與此同時，提高手術安全性以及減少術后并發癥始終是最重要的前提和基礎。眼內炎是白內障手術最嚴重的并發癥之一[1]，透明角膜切口術后可能會出現切口滲漏，增加眼內炎的風險[2-3]。為了降低切口并發癥，手術切口逐漸變小，2.4mm及以下的微切口成了發展目標[4]。2010年飛秒激光也正式應用于白內障手術，切開前囊膜、劈核，特別是角膜切口制作。在術后評價角膜切口方面，傳統觀察只能靠裂隙燈檢查是否滲漏，但無法了解角膜橫截面的形態。眼前節光學相干斷層掃描儀(OCTA)是現代最佳的手段[5]，其具有直觀、高分辨率、動態、無創、非接觸性、避免感染等優點。本研究通過觀察飛秒制作的和角膜刀制作的2.4mm微切口在愈合過程的形態學改變，分析兩者閉合性和完整性是否存在差異，為其提供理論依據，評估兩種手術方式切口的安全性及穩定性。

1對象和方法

1.1對象選取2018-01/09于廣州愛爾眼科醫院接受白內障手術的患者89例99眼，根據手術方式分為兩組，飛秒激光切口組：飛秒激光輔助超聲乳化白內障吸除術組44例49眼；角膜刀切口組：傳統超聲乳化白內障吸除術組45例50眼，于10∶00位作透明角膜切口，長度均為2.4mm，所有手術均為同一經驗豐富手術醫生完成。飛秒激光組44例49眼，其中男18例20眼，女26例29眼，年齡51～80(平均66.57±7.36)歲；角膜刀組45例50眼，其中男22例24眼，女23例26眼，年齡50～86(平均69.13±8.77)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，組間有可比性，見表1。本研究經廣州愛爾眼科醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)年齡50～90歲的中國男性或女性患者；(2)符合年齡相關性白內障的診斷標準；(3)核硬度均在Ⅱ～Ⅳ級。

1.1.2排除標準(1)合并其他眼部疾病：包括角膜疾病、虹膜角膜內皮綜合征、真性小眼球、葡萄膜炎、眼外傷、眼底病變等；(2)角膜內皮計數<1000個/mm2；(3)瞳孔充分散大后直徑仍小于6mm；(4)術中出現手術并發癥，包括負壓環脫落、角膜切口不能分離、前囊撕裂、后囊膜破裂等。

1.2方法

1.2.1手術方法所有手術均為同一經驗豐富手術醫生完成。使用鹽酸奧布卡因滴眼液(20mL∶80mg)進行眼球表面麻醉，患者取仰臥位。飛秒激光組：采用LenSX飛秒激光白內障手術系統操作，用一次性負壓吸引環對準患者角膜表面，使其接觸角膜后，啟動負壓吸引，在眼前節OCT成像系統的指導下，依次設定角膜主切口、輔助切口、前囊膜、預劈核的參數和模式見表2、3，設置完畢后，開啟激光。制作完成后，負壓自動解除。常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，沖洗結膜囊。切口分離器分離主切口，黏彈劑填充前房后，切口分離器分離側切口，撕囊鑷完整取出前膜囊，行水分離，采用Centurion白內障超聲乳化儀行晶狀體核超聲乳化，選擇I/A注吸模式吸除晶狀體皮質，囊袋內注入黏彈劑并植入非球面人工晶狀體(IOL)，吸除黏彈劑，水密關閉切口，形成前房。術畢用妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

表1 患者一般情況

組別例數眼數年齡(x±s,歲)性別(男/女,例)飛秒激光組444966.57±7.3618/26角膜刀組455069.13±8.7722/23 t/χ2-1.490.57P0.140.45

表2 飛秒激光手術系統參數主切口的設置眼

角膜刀組：常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，沖洗結膜囊，2.4mm穿刺刀在10∶00位行透明角膜切口，為雙平面切口，15°穿刺刀于角膜緣2∶00位行輔助切口，前房注入黏彈劑，行連續環形撕囊，直徑為5mm，采用Centurion白內障超聲乳化機器行超聲乳化，包括劈核，吸出晶狀體核塊，后續操作同角膜激光組。

1.2.2檢查方法OCTA把高倍角膜透鏡適配器加裝到機器上，患者采用坐位，下頜放置在下頜托上，前額靠緊前額托，選中3D角膜掃描模式，掃描范圍為4mm×4mm，囑患者注視5點位置的指示燈，打開角膜照射燈，輕拉患者眼皮，暴露角膜切口，使其位于顯示框的最佳位置并清晰成像，啟動3D角膜掃描，獲取圖像，重復測量3次，選擇最佳橫截面的圖像，所有檢查均由同一名操作熟練的檢查師進行。觀察兩組術后1d，1wk，1、3mo的角膜切口的形態(外切口哆開，內切口哆開，局部后彈力層脫離、閉合良好)。檢查兩組術后1d，1wk，1、3mo的裸眼視力(UCVA)及最佳矯正視力(BCVA)。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS24.0進行統計分析，兩組比率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，兩組有序多分類定性資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗進行分析，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后角膜切口的異常構筑對比比較兩組術后各個時間點OCTA的圖像(圖1、2)，結果顯示，術后1d飛秒激光組未發現外切口哆開，角膜刀組外切口哆開50眼，發生率為10%(5/50)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；術后1wk，1、3mo兩組均未見外切口哆開。術后1wk，1mo飛秒激光組內切口哆開的發生率分別為47%、10%，均低于角膜刀組(術后1wk為68%，1mo為26%)，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后1d，3mo兩組內切口哆開的發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。局部后彈力層脫離兩組各時間點的發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。飛秒激光組和角膜刀組的透明角膜切口的異常構筑發生率均隨著時間的推移逐漸下降。

2.2兩組術后裸眼視力比較術后1d，1wk，1、3mo，兩組UCVA差異均無統計學意義(U=1062.5、1211.5、1151.5、1223.0，P=0.16、0.90、0.32、0.98)，見表6～9。

2.3兩組術后最佳矯正視力比較術后1d，1wk，1、3mo，兩組BCVA差異均無統計學意義(U=1087.0、1219.0、1224.5、1200.5，P=0.21、0.20、0.99、0.32)，見表10～13。

圖1飛秒激光組透明角膜切口異常構筑A：術后1d內切口哆開及后局部彈力層脫離(箭頭)；B：術后1wk內切口哆開(箭頭)；C：術后1mo切口閉合良好。

圖2角膜刀組透明角膜切口異常構筑A：術后1d外切口哆開(上方箭頭)，內切口哆開(下方箭頭)；B：術后1wk內切口哆開(左箭頭)，局部后彈力層脫離(右箭頭)；C：術后1mo切口閉合良好。

表3 飛秒激光手術系統參數的設置

表4 術后不同時間兩組角膜內切口哆開情況比較

眼(%)

注：-：采用Fisher確切概率法。

表5 術后不同時間兩組角膜局部后彈力層脫離情況比較

眼(%)

注：-：采用Fisher確切概率法。

表6 兩組患者術后1d裸眼視力分布情況眼(%)

表7 兩組患者術后1wk裸眼視力分布情況眼(%)

表8 兩組患者術后1mo裸眼視力分布情況眼(%)

表9 兩組患者術后3mo裸眼視力分布情況眼(%)

表10 兩組患者術后1d最佳矯正視力分布情況眼(%)

表11 兩組患者術后1wk最佳矯正視力分布情況眼(%)

表12 兩組患者術后1mo最佳矯正視力分布情況眼(%)

表13 兩組患者術后3mo最佳矯正視力分布情況眼(%)

3討論

隨著屈光性白內障時代的到來，對手術操作的精確性和安全性有了新的要求，飛秒激光是一種近紅外線激光，波長1053nm，可以通過透明的角膜組織，精確地聚焦在晶狀體和角膜的任何深度的眼內組織上。其原理是使組織發生等離子體微爆破效應，沖擊波的空穴作用產生氣泡，氣泡分離組織結構，達到極其精密的組織切割效應。在白內障手術應用上，飛秒激光輔助比傳統手術具有更少的誤差性和更高的精準性，在制作切口方面可稱為典型的無刀切割技術。透明角膜切口和眼內炎有著明顯的相關性[6]，進一步了解角膜切口的愈合過程顯得尤為重要。

眼前節OCT是臨床上檢查透明角膜切口形態的最佳儀器，其無創、非接觸性、可有效避免感染、也能避免儀器擠壓眼球所導致的切口形態改變的誤差[5]。OCTA波長為830nm，掃描速度為70000A-掃描/s,與普通眼前節OCT相比提高了35倍的掃描速度、5倍的分辨率，有更好的滲透性，影像資料像素更高，可清晰地提供角膜切口形態學圖像，一些細微的改變也可清楚呈現，對飛秒激光制作的角膜切口的評價具有優勢。

本研究通過OCTA結果顯示兩組患者內切口哆開發生率最高，局部后彈力層脫離次之，外切口發生率最低，與彭希等[7]研究結果相似。結果顯示飛秒激光組和角膜刀組均有發生內切口哆開及后彈力層脫離,主要考慮的原因是：在2.4mm微切口操作的空間小，活動度受限，超聲乳化針頭及人工晶狀體植入器會增加切口損傷；超聲乳化過程對角膜產生熱損傷的影響。其次原因可能是：飛秒激光組用角膜分離器分離角膜的時候對角膜切口造成損傷，角膜刀組則可能受刀的厚度、銳利度以及進出前房時對角膜組織的影響；手術過程中各種器械進出前房也會對角膜切口的結構造成影響；水密切口時，水沖刷角膜后彈力層及基質層間，使其后彈力層局部脫離。本研究和張玲[8]研究中角膜內切口哆開發生率相似，其認為角膜切口角度大于45度，內切口哆開發生率會增加。術后1d飛秒激光組未發現外切口哆開，提示飛秒激光術后1d的密閉性更好；在術后1wk～1mo飛秒激光組切口內切口哆開的發生率均明顯低于角膜刀組，提示飛秒激光制作的角膜切口的恢復時間更快，分析其原因可能為：(1)飛秒激光可以更精準地設定切口矩形形狀，外口更規整，更好地保證了其密閉性；(2)飛秒激光是通過光裂解作用去切割組織，避免了刀的厚度及鋒利度影響；(3)飛秒激光的預劈核可以減少超聲乳化的能量[9]，從而減少了手術時間，對角膜切口的熱損傷減少。而在術后3mo時，兩組角膜切口并發癥均有好轉，兩組沒有顯著差異。兩組切口隨著時間的推移而自行閉合。其結果表明：兩種手術方式角膜切口異常構筑的發生率和好轉率相仿，而飛秒激光組早期的閉合性更好，恢復速度更快，其安全性更高，與國內田芳等[10]和國外Popovic等[11]結果相似。術后3mo兩組切口均閉合良好，提示兩組切口均能隨著時間的推移自行愈合。飛秒激光組和角膜刀組患者UCVA、BCVA在相同時間點的結果比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究提示經過兩組手術后白內障患者視力在術后早期均得到了明顯的恢復，與王勇等[12]觀點相一致。

綜上所述，飛秒激光輔助超聲乳化白內障吸除術的角膜切口與角膜刀制作切口相比較，早期沒有發生外切口哆開，內切口哆開恢復時間更快，角膜切口早期愈合更好、穩定更好、安全性更高，可有效減少早期角膜切口異常構筑的發生。飛秒激光輔助超聲乳化白內障吸除術與傳統超聲乳化白內障吸除術術后裸眼視力和矯正視力均有提高，術后早期均可獲得良好的視力。隨著屈光白內障手術時代的到來，各種檢查和手術設備和人工晶狀體推陳出新，OCTA能更高清、直觀、觀察角膜結構。飛秒激光系統輔助白內障手術的應用可以為屈光白內障手術帶來更精準、更安全的手術操作，是一項很有發展前景的操作技巧。但飛秒激光輔助白內障手術仍存在操作復雜、費用偏高、大范圍推廣代價高及設備穩定性等問題，依然需進一步的臨床研究。

1中華醫學會眼科學分會. 我國白內障術后急性細菌性眼內炎治療專家共識(2010年). 中華眼科雜志2010；46(8)：764-766