飛秒激光輔助白內障手術聯合三焦點人工晶狀體植入術的療效觀察

張舒琪，張素華，劉 遷，張 哲

0引言

隨著白內障手術技巧的日漸完善以及生物測量的精準性，特別是飛秒激光技術在白內障手術中的應用，白內障手術已進入屈光性手術時代。伴隨人們生活水平的提高，追求舒適自然的全程視力成為白內障患者的主要需求[1]。傳統的多焦點IOL實際只有兩個焦點，患者術后可以擁有良好的遠視力和近視力[2-6]，但患者在進行中間距離視物(例如看電腦、做家務)不夠清晰，并且這類型的IOL存在眩光、光暈、對比敏感度下降等不足，因此不能滿足患者全程視力的要求[6]。目前三焦點IOL在國內相關領域鮮有報道[7]，本研究通過觀察42例59眼植入三焦點IOL的白內障患者，對其臨床效果進行研究分析，為臨床提供參考。

視力術前術后1wk術后1mo術后3mo術后6moFPUCDVA0.89±0.100.03±0.08a0.02±0.12 a0.01±0.06 a0.03±0.11 a842.75P<0.01UCIVA0.72±0.190.13±0.13 a0.12±0.07 a0.10±0.11 a0.10±0.09 a116.17P<0.01UCNVA0.80±0.160.11±0.07 a0.10±0.08 a0.12±0.09 a0.09±0.11 a207.25P<0.01

注：aP<0.05vs術前。

1對象和方法

1.1對象回顧性自身前后對照研究。選擇2016-09/ 2017-11就診于山西省眼科醫院符合手術要求的白內障患者42例59眼，其中男17例29眼，女25例30眼，年齡38～85(56.57±12.17)歲，散光0～0.75(0.32±0.18)D。納入標準：(1)診斷為年齡相關性白內障，核硬度Ⅲ～Ⅳ級；(2)0.1≤角膜球差≤0.3；角膜高階像差<0.3；(3)Kappa角<0.3mm，Alppa角<0.5mm；(4)角膜規則散光及術源性散光≤0.75D；(5)B/F值>82%。排除標準：(1)角膜病變；(2)眼部手術史和影響視力的全身疾病；(3)黃斑病變及其他眼底疾病。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，所有患者均簽署知情同意書，且能按時隨訪。

1.2方法所有患者術前均行眼科常規檢查。包括裸眼視力(UCVA)及最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、IOP、眼B超、光學相干斷層成像(OCT)、角膜內皮鏡；IOL Master測算IOL預留度數、Pentacam眼前節分析系統測算角膜及全眼散光、角膜球差，iTrace視功能分析儀測量患者波前像差。采用SRK/T公式計算IOL度數，設定目標屈光度接近于0。術前左氧氟沙星滴眼液點術眼,q2h，持續3d，普拉洛芬滴眼液，qid, 持續1d。

所有手術均由同一位經驗豐富的醫師完成。術前散瞳，患者取仰臥位，術眼行表面麻醉后, 使用飛秒激光(LenSx，Alcon)于角膜120°軸位制作2.2mm透明角膜主切口，20°軸位制作1.2mm角膜側切口，飛秒激光前囊膜切開的直徑為5.3mm[8]，預劈核處理后，患者轉移至超聲乳化手術室，常規消毒鋪巾，置開瞼器，前房注黏彈劑，撕囊鑷取出游離的前囊膜片，超聲乳化儀吸除晶狀體核及皮質，充分注吸殘余皮質并行前后囊膜拋光，囊袋內植入三焦點IOL，完全吸除囊袋內黏彈劑，水密切口，成形前房。術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。次日開始左氧氟沙星滴眼液點術眼,q2h，持續3d，3d后改為qid，持續2wk，潑尼松龍滴眼液點術眼q2h，持續3d，3d后改為qid，持續2wk，普拉洛芬滴眼液點術眼，qid, 持續6wk。術后隨訪6mo。分別于術前、術后1wk，1、3、6mo時采用標準對數視力表測量裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)，檢查距離為5m；采用標準近視力表測量裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)、裸眼圖1術后6mo離焦曲線。

中視力(uncorrected intermediate visual acuity，UCIVA)，檢查距離分別為40、80cm。記錄術前及術后各隨訪時間點UCDVA、UCIVA、UCNVA，結果以LogMAR視力表示。術后6mo時使用綜合驗光儀，從+1D至-5D，以0.5D為一檔依次遞減球鏡度數，并測出相應球鏡度數下的視力，以球鏡度數為X軸，視力為Y軸，繪制離焦曲線圖。采用以激光光束追蹤法為原理的iTrace視覺功能分析儀測量患者在3mm瞳孔直徑下的高階像差，記錄患者術前，術后1wk，1、3、6mo全眼的總高階像差、彗差、球差、三葉草。所有檢查均由熟練操作系統的同一位醫師完成，患者雙眼睜開固視視標，連續測量3次取平均值。記錄術后6mo時患者的驗光度數，并計算SE度數，按照不同區間±0.25D、±0.50D、±0.75D、±1.0D記錄患眼分布情況。術后各時期對患者的主觀視覺質量進行問卷調查，其中包括脫鏡情況及視覺干擾現象。患者術后脫鏡情況的衡量包括：看電視(UCDVA)、讀書(UCIVA)、看手機(UCNVA)，視覺干擾現象包括眩光及光暈；術后6mo時隨訪患者分別使用從4(非常滿意)、3(比較滿意)、2(滿意)到1(不滿意)的分數對該三焦點IOL進行滿意度評分。

2結果

2.1術后視力的比較所有患者在術后1wk，1、3、6mo遠、中、近視力均可獲得優于0.1LogMAR的良好視力，術后1wk，1、3、6mo UCDVA、UCIVA、UCNVA與術前相比差異均有統計意義(P<0.05)，術后1wk，1、3、6mo的UCDVA、UCIVA、UCNVA的兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2術后離焦曲線術后6mo時所有術眼在+0～-2.5D離焦范圍內過渡平緩，術眼達到優于0.8的視力水平，見圖1。

2.3手術前后高階像差比較術后1wk，1、3、 6mo的總高階像差、彗差、球差、三葉草像差與術前相比差異均有統計意義(P<0.05)，術后1wk，1、3、 6mo的總高階像差、球差、彗差、三葉草像差的兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

指標術前術后1wk術后1mo術后3mo術后6moFP總高階像差0.438±0.2830.090±0.027 a0.098±0.024 a0.094±0.029 a0.095±0.025 a23.347<0.01球差0.070±0.1930.001±0.017 a0.005±0.015 a0.007±0.043 a0.003±0.016 a3.784<0.01彗差0.291±0.2340.049±0.010 a0.044±0.017 a0.045±0.019 a0.048±0.020 a18.595<0.01三葉草像差0.142±0.0940.061±0.035 a0.060±0.024 a0.062±0.030 a0.063±0.022 a13.182<0.01

注：aP<0.05vs術前。

2.4術后屈光穩定性術后6mo，63%(37眼)的患眼SE位于±0.25D之間，88%(52眼)的患眼SE則位于±0.50D之間，97%(57眼)的患眼SE位于±0.75D之間，而SE位于±1.00D之間的患眼達100%(59眼)。

2.5脫鏡率及滿意度所有患者在術后1wk，1、3、6mo視遠、中距離時均無需戴鏡，但有2例患者表示術后1wk，1、3、6mo視近距離時需配戴眼鏡；6例患者抱怨術后1mo時有光暈及眩光現象，但不影響日常生活，僅1例患者抱怨在術后6mo時仍有夜間眩光現象，術后6mo時，59%(35眼)的患者對該三焦點IOL表示非常滿意(4分)，25%(15眼)的患者則表示比較滿意(3分)，14%(8眼)的患者表示滿意(2分)，僅有2%(1眼)的患者表示不滿意(1分)。

遞階層次結構分為三個層次，分別為目標層、準則層和方案層。目標層只包含一個要素，一般是分析問題的預定目標或期望實現的結果；準則層包括了實現目標所涉及的中間環節，由若干層次組成，包括所需考慮的準則、子準則等；方案層表示為實現目標可供選擇的方案、措施［5］。

3討論

伴隨電子產品的普及，人們用眼習慣也發生很大改變，對中距離視力的需求增多[9-10]。對于白內障患者而言，他們期望術后能夠獲得視遠、中、近距離都清晰的全程視力，擺脫眼鏡的束縛。三焦點IOL的設計目的旨在提供優良的中距離視力的同時并不影響遠近距離的視力，從而獲得舒適自然的全程視力[11]。三焦點IOL為單片式非球面IOL，主體及支撐部分由親水性丙烯酸酯材料制成，具有疏水性表面特質，前表面采用折射和衍射相結合的設計[9]。

飛秒激光輔助白內障手術的開展是白內障手術的一場重大變革，2009年Nagy等[12]首次報告用LenSx飛秒激光系統輔助進行白內障手術，取得成功。2013年LenSx系統進入我國，輔助白內障手術取得良好的效果[13]。已有大量文獻指出在晶狀體環形撕囊、晶狀體預劈核、透明角膜切口的制作及晶狀體植入后的穩定性等方面飛秒激光所具備的優勢[14-16]，該技術與傳統手術相比具有更高的安全性及可控性[17]，并獲得滿意的屈光效果，減少并發癥的發生幾率[18]。

本研究結果顯示，所有患者在術后各隨訪時間內遠、中、近視力均優于0.1LogMAR，術后6mo結果顯示，遠、近視力可達0.0LogMAR甚至更佳。肖雪冰等[7]對24例26眼植入相同類型三焦點IOL研究結果中發現，術后3mo患者遠、近視力可達0.1LogMAR以上，而中距離視力達0.2LogMAR以上，我們的結果似乎更令人滿意。在Kretz等[19]的研究中，50例行AT LISA tri 839MP IOL植入術的患者術后3mo隨訪發現，有91%眼的遠視力、87%眼的中視力以及79%眼的近視力達到或優于0.1LogMAR。Mojzis等[20]將30例60眼分成兩組，分別植入AT LISA tri 839MP三焦點IOL與AT LISA tri 801MP雙焦點IOL，對比研究之后發現，術后3mo兩組遠視力結果差異無統計學意義(P>0.01)，而三焦組近視力和中間視力明顯更好(P<0.01)。由此可見，三焦點IOL可以提供優越的中視力，使患者獲得清晰舒適的全程視力[21]。

離焦曲線是反映患者連續視程的重要指標。圖1顯示，術后6mo的離焦曲線分別在0D和-2.5D出現兩次峰值，這與Mojzis等[9]報道結果無明顯差異。Lindstrom 等[22]對三焦點、雙焦點、單焦點IOL進行對比之后發現，在0.00D 處，也就是遠距離視力，LISA tri和單焦點IOL表現更佳；在-1.50D處，即中距離視力，LISA tri要優于其他IOL。周星延等[23]與de Vries等[24]對Acrysof Restore+4D和+3D的研究對比發現，離焦曲線在-1.0～-1.5D之間不存在明顯的波谷，這表明三焦點IOL的全程視力與雙焦點IOL相比具有明顯的優越性，其在保證了近視力的同時，解決了中視力不佳的缺陷。因此，三焦點IOL可以使患者實現從遠到近的清晰轉換。這主要是由于三焦點IOL在近距離和中距離附加度數分別是+3.33D和+1.66D，提供了舒適的閱讀視力及自然的40cm和80cm之間的中距離視力。

以往白內障術后患者常抱怨眩光、復視、光暈等不良視覺現象，因此視覺質量評估顯得尤為重要。Kosaki等[25]在研究中指出高階像差是影響白內障患者術后視物模糊、夜視力差、眩光等癥狀的主要原因，而高階像差主要包括球差、彗差、三葉草像差等。白內障術后角膜及眼內的高階像差有所改變[26]，因此測量三焦點IOL的總高階像差有助于反映視覺質量的客觀變化。本研究發現術后各時期全眼的總高階像差、彗差、球差、三葉草像差明顯低于術前,差異具有統計學意義(P<0.05)，這與肖雪冰等[7]研究結果一致。有學者認為，這可能與飛秒激光制作的角膜切口的精準性及術后角膜水腫發生率低而沒有引起角膜高階像差的改變有關[27]。除此之外，Miháltz等[28]研究表示飛秒激光撕囊因其囊袋的居中性及IOL偏位率低,可明顯減少術后眼內高階像差及彗差,由此可見，飛秒激光輔助下的三焦點IOL植入后并未引入較多高階像差，可使患者獲得較為滿意的視覺質量。

目前，國內關于三焦點的文章中尚未出現屈光穩定性方面的報道[7,23]，國外學者Mojzis等[9]研究發現有86.67%的患眼在植入同種型號的三焦點IOL術后SE位于±0.50D之間，我們的研究中SE位于±0.50D之間的患眼達89%，這與Kretz等[29]的報道中有90%的患眼植入三焦點IOL術后3mo SE位于±0.50D之間結果基本相似。Law等[30]的一項前瞻性研究結果顯示，所有患者在術后隨訪中SE位于-0.50～+0.75D之間。筆者認為這主要得益于飛秒激光制作角膜切口的精確性以及居中正圓的環形撕囊，確保了有效的IOL位置，減少屈光誤差，患者在長期隨訪中并未出現IOL偏位等影響視覺質量的現象，Wang等[31]研究結果亦證實了這一點。

本研究不足在于術后6mo的臨床觀察結果雖然有一定的參考價值，但仍需繼續完善1a的長期隨訪，并且本試驗只做手術前后自身穩定性對照分析而無其他對照組，對于手術的遠期效果仍需要收集大樣本量的臨床研究進行進一步的探討。

綜上所述，飛秒激光聯合三焦點人工晶狀體植入術用于白內障患者治療,不僅可以為患者提供舒適自然的全程視力，實現真正的脫鏡，并且創傷小，恢復快，不良視覺癥狀較少，術后長期隨訪中保持較為理想的屈光狀態，極大地提高了患者的術后滿意度。