兩種方法治療新生血管性青光眼的臨床觀察

蘇銳鋒，蘇 暢，董微麗，譚小波

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一類以虹膜和房角新生血管形成為特征的繼發性青光眼, 病因大多為各種疾病導致的廣泛眼后節缺氧或局部性眼前節缺氧，其致盲率高，治療效果不佳[1-2]。NVG因眼壓較高并難以控制，患者往往比較痛苦，且視功能損傷較大。對于視力喪失或視力極差的患者，臨床上一般采用睫狀體光凝、冷凍等破壞性手術緩解患者疼痛，但視功能會逐漸喪失。隨著人們的生活水平提高，患者對視覺質量提出了更高的要求，如何控制眼壓、保留NVG患者的視功能，成為我們研究的課題。康柏西普作為一種抗新生血管內皮生長因子藥物，使虹膜、房角的新生血管暫時消退，為青光眼手術提供了時機。本研究采用玻璃體腔內注射康柏西普聯合小梁切除術+全視網膜光凝或聯合Ahmed青光眼引流閥植入術+全視網膜光凝治療NVG，現將結果報告如下。

組別眼數治療前治療后1wk治療后1mo治療后6moA組2048.2±10.3818.6±5.7416.7±4.2619.1±6.74B組2052.1±12.1514.7±4.8715.6±3.7216.6±5.14 t1.353.121.752.85P0.34<0.0010.170.01

注：A組：采用玻璃體腔內注射康柏西普聯合小梁切除術+全視網膜光凝；B組：采用玻璃體腔內注射康柏西普聯合Ahmed青光眼引流閥植入+全視網膜光凝。

1對象和方法

1.1對象回顧分析我院2016-02/2017-06收治的NVG患者40例40眼，其中采用玻璃體腔內注射康柏西普聯合小梁切除術+全視網膜光凝患者(A組)20例20眼，男11例11眼，女9例9眼，年齡42～67(平均53.2±7.14)歲，術前視力(1.36±0.24)LogMAR，繼發于糖尿病視網膜病變10 眼，視網膜分支靜脈阻塞2 眼，視網膜中央靜脈阻塞 8眼；采用玻璃體腔內注射康柏西普聯合Ahmed青光眼引流閥植入+全視網膜光凝患者(B組)20例20眼，男8例8眼，女12例12眼，年齡45～65(平均57.4±5.37)歲，術前視力(1.42±0.29)LogMAR，其中繼發于糖尿病視網膜病變12眼，視網膜分支靜脈阻塞3眼，視網膜中央靜脈阻塞5眼。所有患者局部應用降眼壓藥物眼壓不能控制正常。納入標準：(1)符合NVG的診斷標準[3]；(2)臨床表現為眼痛、頭疼、視力下降；(3)裂隙燈檢查可見角膜水腫和霧狀混濁、虹膜新生血管，房角鏡檢查可見房角新生血管。排除標準：(1)不能配合治療或精神異常的患者；(2)全身或局部有感染的患者；(3)不能定期隨訪的患者；(4)有嚴重全身疾病、不能耐受手術或全視網膜光凝的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得承德醫學院倫理委員會通過。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 A組手術步驟康柏西普玻璃體腔注射：所有患者采用平臥位，4g/L鹽酸奧布卡因點眼表面麻醉，5g/L聚維酮碘點術眼留置1min，生理鹽水沖洗。于角膜緣后3.5mm(人工晶狀體眼)/4.0mm(有晶狀體眼)睫狀體平坦部進針，玻璃體內注射康柏西普注射液0.05mL(成都康弘生物科技有限公司，10mg/mL)，術中根據情況必要時前房穿刺放液。術畢結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。小梁切除術：康柏西普注射后3～5d行小梁切除手術，做以穹隆為基底的結膜瓣，以角鞏膜緣為基底做鞏膜板層瓣，切除小梁組織，行虹膜根切孔。10/0線縫合鞏膜瓣和球結膜。術后給予局部抗炎治療。

1.2.3視網膜激光治療所有患者入院后局部及全身給予降眼壓治療，局部應用高滲葡萄糖溶液點眼，盡量使角膜水腫減輕或消退，盡可能行眼底激光光凝。術前未完成全視網膜激光光凝的患者，術后5～7d采用雙目間接檢眼鏡激光直視下補充全視網膜激光光凝。光斑直徑200～300μm，功率240～400mW，曝光時間0.2～0.3s，總光凝1000～2300點，分2～4次完成。

1.2.4觀察指標觀察患者治療(玻璃體腔內注射康柏西普+小梁切除術/Ahmed青光眼引流閥植入術+全視網膜光凝)前后最佳矯正視力(best corrected vision acuity，BCVA)、眼壓控制率、新生血管消退和并發癥情況，以及治療前和治療后1wk，1、6mo的眼壓變化。BCVA判斷標準：以治療后視力增進≥國際標準視力表2行為視力提高；在原視力基礎上下波動 1行為視力不變；否則為視力惡化。眼壓判斷標準：眼壓≤21mmHg為眼壓控制成功；局部應用降眼壓藥物≤2種且眼壓≤21mmHg為眼壓控制相對成功。眼壓控制率=(眼壓控制成功+眼壓控制相對成功)/患眼總數×100%。

2結果

2.1兩組患者治療前后視力變化治療后6mo時，A組BCVA較治療前提高6眼，無變化11眼，下降3眼；B組BCVA較治療前提高8眼，無變化10眼，下降2眼，兩組患者視力差異無統計學意義(P=0.71)。

2.2兩組患者治療前后眼壓變化經重復測量數據的方差分析，兩組患者治療前后不同時間點眼壓比較，差異有統計學意義(F時間=47.7，P時間<0.001；F組間=53.1，P組間<0.001；F組間×時間=10.6，P組間×時間<0.001)。兩組患者治療前眼壓比較，差異無統計學意義(t=1.35，P>0.05)；治療完成后1wk時，A組患者平均眼壓高于B組，差異有統計學意義(t=3.12，P<0.001)；治療后1mo時，兩組患者眼壓差異無統計學意義(t=1.75，P>0.05)；治療后6mo時，A組較治療后1mo時眼壓有升高趨勢(q=3.15，P<0.05)，且A組患者眼壓高于B組，差異有統計學意義(t=2.85，P<0.05，表1)。

2.3兩組患者治療前后眼壓控制率變化治療后6mo隨訪時，A組眼壓控制成功患者12眼，5眼患者應用1～2種局部降眼壓藥物后眼壓相對控制成功，眼壓控制率為85%；3眼(15%)患者眼壓失控，局部應用降眼壓藥物后眼壓仍不能控制于21mmHg以下。B組眼壓控制成功患者15眼，3眼患者眼壓相對控制成功，眼壓控制率為90%；2眼(10%)患者眼壓失控。兩組患者眼壓控制率比較，差異無統計學意義(U=0.74，P=0.57)。

2.4兩組患者新生血管和并發癥情況新生血管情況：A組新生血管完全消退患者16眼，殘余少量新生血管4眼；B組新生血管完全消退17眼，殘余少量新生血管3眼。兩組患者新生血管消退情況差異無統計學意義(P=0.50)。并發癥情況：A組前房出血2眼，淺前房1眼，前房滲出1眼；B組前房出血3眼，淺前房2眼。兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義(P=0.50)。兩組患者均無感染、眼球萎縮等并發癥發生。

3討論

NVG是一種致盲率極高的難治性青光眼，可導致眼部結構和功能的迅速破壞，采用藥物治療療效較差，而常規的小梁切除術常因手術前后的出血、瘢痕等情況導致手術失敗。引起NVG的病因97%是由于視網膜的缺血和缺氧[4-5]，刺激VEGF生成增加，血管內皮細胞增殖遷移形成新生血管，影響房水外流，導致眼壓升高。因此，改善視網膜缺血、缺氧狀態，抑制VEGF生成，消退新生血管、降低眼壓是治療NVG的關鍵。而用最簡單、經濟、有效的方法緩解眼部不適癥狀、保存患者有用視力是我們治療的目的。

康柏西普是一種安全、有效的靶向特效抗VEGF藥物，其作用靶點為 VEGF-A、 VEGF-B和胎盤生長因子，可抑制VEGF誘導的血管內皮細胞增殖和血管新生[6-7]，還可通過降低血管的滲透性和減少新生血管活動促使NVG的房角和虹膜新生血管消退，減少術中、術后前房出血風險，提高患者治療效果[8]。本研究發現，玻璃體腔注射康柏西普后1～2d虹膜新生血管迅速消退，明顯降低了抗青光眼手術中、術后出血的幾率，增加了手術的安全性。同時有研究表明，抑制VEGF表達可有效抑制瘢痕形成，有效抑制小梁切除術后濾過道的瘢痕化，提高手術成功率[9-10]。新生血管穿越前房角，影響房水排出，使眼壓升高。康柏西普迅速消退新生血管后，適時行Ahmed青光眼引流閥植入或小梁切除術可形成新的房水引流途徑，以達到降低眼壓的作用。在康柏西普的抗新生血管生成作用下，能形成功能良好的濾過，但康柏西普聯合Ahmed青光眼引流閥植入或者小梁切除術并不能改善視網膜缺血、缺氧狀態，并且康柏西普作用時間有限，因此術后需盡快行眼底激光光凝，減少視網膜需氧量，才能從根本上解決病因，防止病情反復。本研究術后采用間接檢眼鏡下全視網膜光凝，對手術傷口無壓迫，不受傷口愈合時間的影響，透視度比裂隙燈更好。

近年來應用抗VEGF藥物聯合青光眼引流閥[11-12]、抗VEGF藥物聯合小梁切除術[13-14]提高了NVG手術的成功率，本研究旨在觀察兩種方法的療效。本研究發現，康柏西普聯合Ahmed青光眼引流閥植入術和康柏西普聯合小梁切除術后眼壓變化趨勢不同(P<0.05)。治療后1wk時，A組患者眼壓高于B組(P<0.05)；治療后1mo時，兩組患者眼壓無統計學差異(P>0.05)；治療后6mo時，A組較治療后1mo時眼壓有升高趨勢(P<0.05)，且A組治療后眼壓高于B組(P<0.05)。根據眼壓變化趨勢，B組治療后眼壓更平穩，隨訪6mo時，康柏西普聯合Ahmed青光眼引流閥植入術控制眼壓較康柏西普聯合小梁切除術更低。但以眼壓控制≤21mmHg為標準，治療6mo時兩組患者眼壓控制率無統計學差異(P>0.05)。相比以往單一的小梁切除術治療NVG的手術成功率僅為11.0%～33.0%[15-16]，康柏西普聯合Ahmed青光眼引流閥植入術和康柏西普聯合小梁切除術治療NVG眼壓控制成功率明顯提高，分別為90%、85%。A組中3眼、B組中2眼患者眼壓失控，局部應用降眼壓藥物后眼壓仍不能控制于21mmHg以內，考慮與濾過道瘢痕化有關。但患者較治療前眼脹、頭疼等主觀癥狀得到不同程度的緩解。

本研究中，A組中17眼(85%)患者視力得到保留或提高，3眼(15%)患者術后視力下降；B組中18眼(90%)患者視力得到保留或提高，2眼(10%)患者術后視力下降。兩組患者術后視力比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者新生血管消退情況和并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)。術后早期淺前房A組發生1眼，B組2眼，均為I度淺前房，可能與固定縫線較松、引流量相對較多而術后早期房水低分泌有關，待房水分泌恢復正常，此3眼患者前房均恢復正常。術中前房出血A組2眼，B組3眼，可能與術前眼壓較高、術中眼壓下降太快有關。A組術后前房滲出1眼，應與術后炎癥反應有關，給予局部抗炎治療后滲出吸收。相比以往治療NVG的睫狀體光凝術，無1例患者出現眼球萎縮。本研究的治療方法保留了患者眼部的外觀，提高了患者生活質量。

綜上所述，康柏西普聯合Ahmed青光眼引流閥植入術、康柏西普聯合小梁切除術治療NVG可保留大部分患者現有的視力，有效控制眼壓，手術安全有效，手術并發癥少。隨訪6mo，前種術式降眼壓幅度更大、術后眼壓更平穩，但手術費用更高。因研究樣本量有限，有必要加大樣本量和延長隨訪時間進一步觀察。

1賈旭, 段宣初. 抗血管內皮生長因子類藥物在新生血管性青光眼及濾過手術瘢痕治療中的應用. 中華眼科雜志 2015；51(4):314-318