腹部外科老年患者常見合并癥的圍手術期處理

曹毅 向征

摘要：隨著中國人口的老齡化的進程，腹部外科手術患者中高齡化現象十分明顯。對老年患者而言，年齡已不再是腹部外科手術的障礙，但手術治療的風險依然較大。除了老年患者耐受力較差以外，合并癥多是重要影響因素。本文將結合近年相關領域研究及實際臨床工作經驗對合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病的老年腹部外科患者的圍手術期處理進行綜述。

關鍵詞：圍手術期;腹部外科;老年患者;合并癥

中圖分類號：R61? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.020

文章編號：1006-1959（2019）08-0067-05

Abstract：With the aging process of China's population， the aging phenomenon in patients undergoing abdominal surgery is very obvious. For elderly patients， age is no longer an obstacle to abdominal surgery， but the risk of surgical treatment remains high. In addition to the poor tolerance of elderly patients， comorbidities are mostly important factors. This article will review the perioperative management of elderly patients with abdominal surgery who have hypertension， coronary atherosclerotic heart disease， chronic obstructive pulmonary disease and diabetes， in combination with recent research in related fields and practical clinical work experience.

Key words：Perioperative period;Abdominal surgery;Elderly patients;Comorbidities

圍手術期是患者決定接受手術治療開始到與這次手術相關的治療結束為止的一段時期，時間一般從術前5～7 d至術后7～12 d。合并癥是指患者主要診斷之外，其他合并存在的沒有因果關系的疾病。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病均為腹部外科常見且容易導致老年患者圍手術期風險增加的合并癥，是導致老年患者圍手術期死亡率升高的重要因素[1]。近年來，隨著腹部外科老年患者的增多及其圍手術期處理研究的進展，外科醫生尤其是年輕住院醫生必須認識到，圍手術期處理是否恰當、及時，將直接關系到老年患者的預后，良好的圍手術期處理可明顯降低老年患者的圍手術期并發癥發生率及死亡率。本文就腹部外科老年患者常見合并癥的圍手術期處理綜述如下。

1高血壓

從擬行本次手術開始到本次手術相關治療結束的期間內，患者的收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）稱為圍手術期高血壓[2]。圍手術期高血壓的發生將明顯增加老年患者心、腦血管意外發生率及圍手術期死亡率，而恰當的圍術期高血壓管理可減少并發癥、降低死亡率及節約住院費用[3]。

1.1圍手術期高血壓的術前評估? 美國心臟病學會（ACC）發布的非心臟手術患者圍手術期心血管疾病風險評估指南提出：未控制的高血壓本身對患者并不構成很大的危害[4，5]。但老年高血壓患者血壓波動性大，易合并動脈粥樣硬化及靶器官損害，導致其圍手術期存在著相關潛在的風險，如血流動力學不穩定誘發心肌缺血、心肌梗死甚至心搏驟停導致死亡。故須充分重視擬行手術治療的老年高血壓患者，完善圍手術期評估及處理。

1.1.1基本情況? 詳細了解患者高血壓病史，平素血壓情況，特別是在家血壓監測情況，降壓藥的種類、劑量以及效果。中樞降壓藥物如可樂定，β受體阻滯劑如美托洛爾，不宜突然停藥，停藥可能導致血壓反跳性增高。入院后老年高血壓患者需監測血壓，一般2～3次/d。

1.1.2術前檢查? 完善相關檢查，評估老年患者靶器官損害情況，如心電圖、超聲心動圖、頸動脈彩超等，當檢查提示心肌缺血、左心室肥厚時，其心肌梗死、心律失常及腦卒中風險均增加，應予以充分重視。

1.1.3手術風險評估? 一般輕、中度高血壓（<180/110 mmHg）不影響手術進行[6];對于麻醉前仍重度高血壓（≥180/110 mmHg）的擇期手術患者，建議推遲手術，待血壓控制再行手術;如因需要限期手術，如結直腸癌伴有少量出血，需向患者及家屬充分強調圍手術期心、腦血管意外發生風險高，在征得患者及家屬理解及同意的情況下再手術。對于重度高血壓合并嚴重的靶器官損害的老年患者，如伴有左心衰竭、不穩定心絞痛或變異型心絞痛、腎功能衰竭等，應積極請相關科室會診，在短時間內采取措施改善臟器功能。對于挽救生命的急診手術，應在控制血壓的同時，進行手術。

1.2圍手術期高血壓的處理? 圍手術期高血壓控制目的：平穩降壓，保證重要臟器的灌注，維護心臟功能[2]。

1.2.1圍手術期高血壓控制目標? ①65歲以上的老年患者血壓<150/90 mmHg，更進一步為<140/90 mmHg;80歲以上的高血壓患者，為避免出現重要臟器灌注不足，血壓不宜<130/60 mmHg。②合并有心力衰竭、冠心病、糖尿病或腎功能不全的老年患者，血壓需<140/90 mmHg。當老年患者圍手術期出現血壓升高時，須充分考慮患者有無發生高血壓的危險因素，如疼痛、咳嗽、嘔吐、緊張等，并在糾正危險因素的基礎上降壓。

1.2.2圍手術期高血壓用藥? 對于老年高血壓患者日常建議選擇ACEI或ARB與長效鈣通道阻滯劑或利尿劑聯合降壓，或鈣通道阻滯劑與利尿劑聯合降壓。圍手術期建議術前數日換用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑，以避免在手術中短效藥物作用時間不足而出現血壓波動。對于老年患者降壓治療，應在患者能夠耐受的前提下，從小劑量開始，緩慢降壓，逐漸加量，避免降壓過快[7]。禁忌老年患者舌下含服硝苯地平降壓，因其易引起血壓驟降及反射性心動過速，導致心肌缺血及重要器官灌注不足。降壓藥應使用至手術當天清晨。

1.2.3圍手術期高血壓急癥的處理[3]? 高血壓急癥需要起效快、作用時間短的靜脈降壓藥物，如艾司洛爾、硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平等。目標是在30～60 min內使舒張壓降至110 mmHg，或降低10%～15%，但不超25%;如果患者耐受，應在2～6 h內將血壓降至160/100 mmHg。

1.2.4圍手術期高血壓的靜脈用藥[4]? ①無β1受體阻滯劑禁忌證，如合并活動性哮喘和氣管痙攣、心動過緩、難以控制的心功能不全，患者首選艾司洛爾，通常靜脈500～1000 μg/kg負荷劑量，繼而以50 μg/（kg·min）靜脈滴注，每10～20 min加量，最大劑量300 μg/（kg·min）。如用藥后心率下降但仍≥70次/min，可重復靜注或靜點逐漸增加劑量;如用藥后心率下降至<70次/min，需謹慎使用β受體阻滯劑。②有β1受體阻滯劑禁忌證且肌酐清除率≥60 ml/min，不合并冠心病、心功能不全的患者，可任意選擇尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉等。如合并冠心病或心功能不全，首選硝酸甘油、硝普鈉。如肌酐清除率<60 ml/min，則選用鈣通道阻滯劑，如尼卡地平。

2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

對于既往冠心病史或新近出現可疑冠心病癥狀的老年患者，充分的術前評估與相關處理，是合并冠心病的老年患者極為重要的安全措施。

2.1冠心病的術前評估? 詳細了解患者冠心病史，特別注意新近的癥狀變化;了解用藥情況;糾正冠心病的危險因素，如吸煙;評估及處理伴隨疾病，如貧血、糖尿病。

2.1.1術前相關檢查? ①心肌酶譜、BNP及血脂：心肌酶譜是心肌損傷的重要血液學指標，肌紅蛋白及心肌肌鈣蛋白只存在于心臟，是心肌梗死時敏感性性和特異性最好的標志物。當心肌缺血時，BNP濃度與心肌缺血程度呈比例升高;BNP濃度能反映心肌缺血的嚴重程度[8]。總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高常需要干預。②常規心電圖：冠心病患者心電圖常出現心肌缺血表現，如ST段壓低、T波平坦或倒置等。③動態心電圖：動態心電圖可較為敏感地評估老年患者是否存在潛在的心肌缺血和心律失常。④運動負荷試驗：運動負荷試驗需在排除禁忌證后進行。ST段壓低>1 mm伴典型心絞痛或ST段壓低>2 mm，可幫助診斷冠心病，準確率達95%。⑤超聲心動圖：超聲心動圖可了解左心室射血分數、室壁運動情況、室壁厚度、瓣膜功能及有無室壁瘤等。室壁運動異常提示缺血;左心室射血分數<35%常提示心功能差，圍手術期發生心肌梗死及充血性心衰可能大。⑥冠狀動脈CTA：Alkadhi H等[9]研究顯示，與冠狀動脈造影相比，冠狀動脈CTA診斷冠狀動脈狹窄的敏感性、特異性、陽性及陰性預測值分別為94%、91%、85%及97%。冠狀動脈CTA為無創檢查，對可疑冠心病的老年患者，術前可考慮行冠狀動脈CTA檢查以有效評估冠狀動脈狹窄程度。⑦冠狀動脈造影：冠狀動脈造影是判斷冠心病的金標準。該檢查能對冠狀動脈狹窄程度進行精確評估，但其是一種有創檢查，檢查本身即具有一定風險，且費用較高，需對其適應癥進行把握，冠狀動脈造影指征有：○a藥物難以控制的心絞痛;○b近期心絞痛癥狀明顯加重或休息時有嚴重心絞痛發作;○c運動負荷試驗心電圖陽性;○d心肌灌注顯像存在可逆性缺損;○e超聲心動圖示心肌缺血。

2.1.2心臟風險評估[10]? ①心功能評估依據紐約心臟病協會提出的NYHA心功能分級，心功能Ⅳ級為高危患者，麻醉及手術的危險性大;心功能Ⅲ級為中危患者，術前須經過充分準備使心功能獲得改善，方可手術;心功能為Ⅰ、Ⅱ級為低危患者，可行一般手術。②心臟危險指數心功能分級的量化程度不夠，臨床上還應采用多因素分析進行全面評估。目前應用最廣泛的是Goldman非心臟手術患者心血管疾病危險因素評分法：危險積分≥26分，高危，嚴重心臟并發癥發生率為22%，心臟并發癥所致病死率為56%，只進行挽救生命的急診手術;危險積分在13～25分，中危，嚴重心臟并發癥發生率為11%，心臟并發癥所致病死率為2%，術前應請麻醉科和心內科醫師會診，經過充分準備使心功能獲得改善，擇期進行手術;危險積分<13分，低危，手術的風險較小，多可耐受手術。③手術危險程度評估非心臟手術存在固有心臟并發癥風險。高危手術（心臟并發癥發生率>5%）：老年患者急診大手術，失血多、時間>4 h的手術，主動脈及其他大血管手術，外周血管手術。中危手術（心臟并發癥發生率1%～5%）：腹腔或胸腔手術，頸動脈內膜剝離術，頭頸部手術，矯形外科手術，前列腺手術。低危手術（心臟并發癥發生率<1%）：內鏡手術，淺表手術，白內障手術，乳腺手術，門診手術。④杜克活動狀態指數杜克活動狀態指數能良好得反應患者的運動耐量，以代謝當量（Metabolite Equivalents，METs）來表示。>7METs為良好，圍手術期心血管事件發生率低;4～7METs為中等，心血管事件有一定發生率;<4METs為差，心、腦血管意外風險大幅度增加。

綜合以上情況，下列情況應加強準備、推遲手術，并聯合心內科、麻醉科共同制定圍手術期處理方案：①心臟危險指數高危或伴有運動耐量差的心臟危險指數中危的患者;②心臟危險指數低危+運動耐量差的患者;③心臟危險指數中危+運動耐量中等+高危手術的患者。

2.2冠心病的圍手術期常用藥物治療? 研究表明[10]，冠心病患者圍手術期應用β1受體阻滯劑、他汀類藥物和阿司匹林等可顯著降低圍手術期心臟并發癥發生率和圍手術期死亡率。β1受體阻滯劑，如美托洛爾，應在術前至少2 d（爭取1周）起始，從小劑量開始使用（即目標劑量的1/4），若患者能夠耐受，逐漸增加至目標劑量：美托洛爾50～100 mg/次，2次/d（緩釋片200 mg/次，1次/d），用藥后要使靜息心率降至60～80次/min。圍手術期β1受體阻滯劑應持續使用，避免突然停藥增加心血管并發癥發生率。

2.3圍手術期介入治療? 術前行冠脈血管再通治療僅限于緊急或不穩定情況，如對于藥物治療不能控制的心絞痛，冠狀動脈左支主干>50%的狹窄，嚴重的2～3支冠狀動脈病變（>70%涉及左前降支）;可采用經皮冠狀動脈球囊擴張術、經皮冠脈支架置入術或冠脈搭橋術，對于心臟介入治療后早期需要手術者，采用球囊擴張可能比支架置入更為安全。冠脈搭橋術后，擇期手術應該延遲到30 d以后;冠脈金屬支架置入術后，最少要在2周后，最好在4周后進行;而對于藥物性支架，則須在1年以后;同時進行雙聯的抗血小板治療[10]。

腹部外科手術多為限期手術，若合并出血、梗阻等并發癥時需要急診手術處理。在雙聯抗血小板治療期間需手術治療的患者，若出血風險較小，圍手術期需同時進行雙聯抗血小板治療。若出血風險較大，一般在術前5 d停用氯吡格雷，而在圍手術期應堅持使用阿司匹林。圍手術期突然停用阿司匹林發生支架栓塞的危險很高[10]，僅于存在致命性出血風險的患者停用阿司匹林[11]。術后盡可能24 h內恢復氯吡格雷負荷量。

有研究表明，如果圍手術期存在支架內血栓高危因素但又不能使用阿司匹林和（或）氯吡格雷，可于術前5 d停用氯吡格雷后開始使用半衰期短的可逆性抗血小板藥物，如GPⅡb/Ⅲa 拮抗劑依替巴肽或替羅非班，用至術前4 h停藥[12]。有研究報道此方案在小部分患者中取得成功，但目前仍缺乏大樣本對照研究支持。

3慢性阻塞性肺疾病

對于有呼吸困難或慢性咳嗽、咳痰，且有暴露于危險因素（如吸煙、粉塵）病史的老年患者，需要考慮慢阻肺。肺功能檢查提示吸入支氣管舒張劑后第1秒最大呼氣容積/最大肺活量（FEV1/FVC）<70%即明確存在持續氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺[13]。對于合并慢阻肺的老年患者，術前的診斷、評估及預防干預是保障圍手術期安全的根本。

3.1慢阻肺的術前評估? ①肺功能檢查：肺功能檢查是評估氣流受限程度的良好指標，對慢阻肺的嚴重程度評估、治療反應及預測老年患者的預后等有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低來確定的。慢阻肺嚴重程度分級：FEV1≥80%預計值，輕度;50%≤FEV1<80%預計值，中度;30%≤FEV1<50%預計值，重度;FEV1<30%預計值，極重度。②胸部X線檢查：慢阻肺早期X線胸片可無明顯變化，主要X線征象為肺過度充氣征，有時可見肺大皰形成。③血氣分析：當老年患者FEV1占預計值<40%，或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右心衰竭時，需進行血氣分析檢查。呼吸衰竭的血氣分析診斷標準為PaO2<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴或不伴有PaCO2>50 mmHg。④癥狀評估：采用改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷（mMRC）對老年患者呼吸困難嚴重程度進行評估。mMRC≥2級表明癥狀較重。

結合肺功能測定、血氣分析及癥狀可綜合評估老年患者呼吸功能，一般而言，若肺功能分級重度以上，常步行100 m有明顯喘息或血氣分析PaCO2增高，術后發生呼衰機會極大[13]。擇期手術應該停止實施，限期或急診手術前應該積極術前準備，同時向患者家屬交待術后因慢阻肺加重造成的術后并發癥多，住院時間長，花費巨大等事項。

3.2慢阻肺的圍手術期處理

3.2.1加強呼吸功能鍛煉? ①吸煙者務必戒煙。②深呼吸運動：深而慢的吸氣，在吸氣末摒氣1～2 s后緩慢地呼氣，8～12次/min，10 min/次，2～3次/d[14]。③束腹胸式呼吸訓練：使用腹帶束腹，模擬術后患者狀態，加強患者有效的胸式呼吸，代償術后因疼痛導致的低效腹式呼吸，增強有效咳嗽排痰能力[15]。④術后鼓勵患者雙手捧壓腹部切口咳嗽，囑家屬定期拍背。

3.2.2圍手術期用藥? ①低流量吸氧：經鼻塞吸入氧氣，以1.0～2.0 L/min流量為宜。②霧化：圍手術期聯合吸入激素、β2受體激動劑和抗膽堿藥物，比各自單用效果好[16];常用藥有吸入用布地奈德懸混液、沙丁胺醇霧化吸入溶液及異丙托溴銨氣霧劑。③茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，常用氨茶堿 250 mg靜滴q12h，需注意患者耐受情況。④祛痰藥：慢阻肺患者的氣道內易產生大量黏液，影響氣道通暢性，并誘發感染，應用祛痰藥有利于氣道通暢，改善通氣功能，常用藥有氨溴索、乙酰半胱氨酸。⑤抗生素：入院時有呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰的老年患者需抗生素治療5～10 d;抗生素的選擇需依靠培養痰培養結果，故連續送3 d痰培養;對于腹部外科患者，經驗用藥為三代頭孢菌素如頭孢哌酮鈉;對頭孢過敏者，給予喹諾酮類抗生素如左氧氟沙星，炎癥消失后方可手術;術后繼續抗生素治療3～5 d。

4糖尿病

老年患者圍手術期高血糖可降低機體免疫力和傷口愈合能力，增加患者術后并發癥和死亡率，嚴格控制血糖則可有效改善患者預后[17]。

4.1糖尿病的術前評估? 對于無糖尿病病史的老年患者，要常規檢查清晨空腹血糖，當有空腹血糖異常又未達到診斷糖尿病標準時，需進一步監測口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2 h血糖。對于既往確診糖尿病患者，需明確糖尿病的類型，掌握血糖控制狀況和用藥情況，了解各重要器官功能，評估糖尿病并發癥的狀況。入院后，需每天監測三餐前空腹和三餐后2 h及睡前血糖，及時調整降糖藥物。

4.1.1糖化血紅蛋白? 糖化血紅蛋白（HbAlc）能夠反映2～3個月內平均血糖水平。其值越高，患者糖尿病病情也越重。糖化血紅蛋白的正常水平為4%～6%;HbAlc≥6.5%考慮患有糖尿病。當患者將HbAlc降至8%以下時，糖尿病并發癥發生率將顯著降低。如果HbAlc>9%，說明患者持續性高血糖，很可能合并靶器官損害。

4.1.2術前評估? 對于急診手術，主要評估有無水、電解質、酸堿平衡紊亂。如果存在，應及時糾正。如危急病情，急需手術，無需在術前嚴格設定血糖控制目標，應盡快完善術前準備，并同時給予胰島素降糖，推薦靜脈輸注胰島素治療。如果患者術前未使用過胰島素，可按1 U短效胰島素與1 ml等滲鹽水的比例混合，利用微量泵靜脈輸注，術中胰島素的用量可以0.02 U/（kg·h）為起始。每小時檢測1次血糖。一般血糖每升高3 mmol/L，可增加1 U/h胰島素輸入。當血糖<3.9 mmol/L時，停用胰島素，復測血糖，如仍<3.9 mmol/L，給予10 g/h葡萄糖輸入，每隔30 min檢測血糖，直到血糖達到6.0 mmol/L以上，然后重新開始胰島素輸注，并較前減少1 U/h胰島素輸入。

4.2圍手術期血糖控制? 對于腹部外科老年患者，推薦血糖控制目標為7.8～10.0 mmol/L[18]，對重癥及低血糖風險高危患者需結合具體情況，請相關科室會診制定個體化血糖控制目標[19]。

4.2.1手術前血糖控制? 對于規律進食患者，推薦于手術前3 d開始（至少提前2 d）停用口服降糖藥物和中長效胰島素，改為基礎胰島素聯合餐時胰島素以有效控制血糖。

4.2.2手術中血糖控制? 術中需靜脈應用胰島素，并加強血糖監測。另外還要注意鉀的補充和監測，對腎功能正常者每升葡萄糖溶液中應加10～20 mmol的鉀離子。

4.2.3手術后血糖控制? 患者術后禁食期間，胰島素的應用方法同術中，老年糖尿病患者接受手術后血糖在最初8 h波動較大，在這一階段適當增加血糖監測密度，每1～2 h檢測1次血糖，待平穩后可4.0～6.0 h測1次。腸外營養期間使血糖維持在7.8～12.0 mmol/L，至多不超過14.0 mmol/L，靜脈輸注胰島素直至能進食為止。術后營養支持可以采取低熱卡營養支持的策略，將非蛋白熱卡供給量在25 kcal/（kg·d）以下[20]。每日保證供應150～200 g葡萄糖，同時補給氨基酸、脂肪乳劑、維生素以保證機體需要，注意維持水、電解質及酸堿平衡[21]。當患者進食后，皮下注射胰島素用量可按照術前用量的一半或持續靜脈注射用量的50%～80%為基礎量，再根據血糖監測變化情況逐漸調整。在皮下注射胰島素2 h后，逐漸于12 h內停止胰島素靜脈輸入，這樣可在轉換初期有效地控制血糖波動[22]。

5總結

隨著老齡化的加深，圍手術期合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病的老年患者將進一步增多，雖然這部分患者術后并發癥發生率高，但絕非為絕對的手術禁忌，術前的診斷、評估及圍手術期處理才是保證安全的根本。恰當的圍手術期處理可有效改善預后，但仍有許多問題需要進一步研究。

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收稿日期：2019-3-11;修回日期：2019-3-21

編輯/王海靜