無保護會陰接生聯合會陰阻滯麻醉用于自然分娩的臨床分析

葉曉丹　莫燕虹　林姍姍

[摘要]目的 研究無保護會陰接生聯合會陰阻滯麻醉對自然分娩的臨床價值，為產婦分娩的方式選取提供參考。方法 隨機選擇2017年6月～2018年6月我院接收的4803例產婦，按隨機數字表法，將其分為兩組，對照組采用常規的方式生產，于宮口開全后平臥位，用常規的保護會陰方法接產;觀察組采取無保護會陰接生配合會陰阻滯麻醉的方法生產。比較兩組的產程、出血量、產婦會陰和新生兒的情況等，統計觀察組體位的選取種類。結果兩組第一產程和出血量相近，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組的第二產程明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組新生兒Apgar評分要優于對照組（P<0.05）。觀察組的會陰疼痛、會陰側切者比例較少，而會陰完整、I度撕裂者的比例較多，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）;兩組均無會陰III度撕裂傷，在會陰II度撕裂傷的比例上也相近（P>0.05）。觀察組采取半坐位1123例（46.8%），側臥位641例（26.7%），中途有體位更換480例（20.0%），站位31例（1.3%），蹲位127例（5.3%）。結論 對足月單胎行自然分娩的產婦，無保護的會陰接生聯合會陰阻滯麻醉可以減少分娩不適及產后出血，減少會陰損傷，值得推廣。

[關鍵詞]分娩;無保護;會陰;第二產程;會陰阻滯麻醉

[中圖分類號]R714.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）02-100-04

目前，我國產婦分娩的主要體位是半臥截石位。平臥位接生和仰臥位的分娩方式會影響到子宮的血供，增加第二產程的時間[1]。有研究認為平臥位分娩容易引起胎兒的宮內缺氧，影響到胎先露的下降，增加了難產以及會陰側切等風險[2]。會陰側切術這一助產手術是為了加快第二產程，從而防止產婦的會陰出現嚴重撕裂傷等。因而，盡量減少平臥位的接產，而采取非平臥體位的分娩方式，如半臥位、坐位、俯臥位以及蹲位等是提高分娩效果的有效途徑。會陰阻滯麻醉下的無保護會陰接生則可方便胎位的旋轉、下降，提高順產率，減少新生兒因缺氧帶來的各種并發癥，對產婦則可減少其會陰疼痛、損傷等不適帶來的難產，減少會陰側切的概率[3]，本研究應用該方法于產婦的自然分娩，取得了理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2017年6月～2018年6月分娩的4803例產婦，入選者均為初產婦，經過超聲影像學檢查為單胎妊娠，排除有胎方位、胎心音異常，排除有經陰道分娩的禁忌癥，有嚴重基礎疾病以及其他高危因素者，產婦會陰部位無炎癥、瘢痕等可能影響會陰接生的情形。在與產婦和其家屬簽署了分娩的知情同意書后，按隨機數字表法，將其分為觀察組與對照組，觀察組2402例，年齡20～28歲，平均（26.1±1.5）歲，孕37～42周，平均（37.98±1.20）周，對照組2401例，年齡21～29歲，平均（26.9±1.1）歲，孕37～42周，平均（39.26±1.27）周，兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規的生產方式，于產婦宮口開全之后讓其平臥在產床上，采用傳統保護會陰的方法對其接生。觀察組則應用無保護會陰接生配合會陰阻滯麻醉的方式生產，具體操作如下。待產婦子宮口開全開始行會陰神經阻滯麻醉。注射器抽取濃度2%的利多卡因（河北天成藥業股份有限公司，H13022313）10mL，將其與生理鹽水10mL稀釋至20mL，以食指、中指進陰道，觸到坐骨棘后取9號穿刺針，沿手指方向引導穿入，刺入距坐骨棘內側約0.5cm的部位，確認回抽無血，對其注射利多卡因5mL，一邊退針，一邊同時緩慢均勻地注射，余下的5mL利多卡因行會陰的局部浸潤麻醉，應用相同處理對側。采用的無保護會陰接生大致操作為：產婦取非平臥位，待宮口開全后變為半臥位。在胎頭撥露約2～3cm時，準備接生，當產婦的會陰后聯合緊張時注意減緩胎頭的娩出速率，助產士指導產婦正確使用腹壓，引導其配合呼吸，將胎兒緩慢娩出。

1.3 觀察指標

記錄好產婦的產程用時、出血量，比較兩組產婦產后的會陰狀況、體位選擇情況等。新生兒的Apgar評分標準參考《實用新生兒學》。產婦的疼痛分級標準參照五指疼痛評分法，以拇指代表無法忍受的疼痛，計5分;示指代表劇烈疼痛，計4分;中指代表明顯的疼痛，計3分;環指代表輕度疼痛，計2分;小指代表稍微的不適，計1分[4]。會陰撕裂的程度分為三度[5]，其中I度撕裂傷表現為產婦會陰部的表皮與陰道黏膜的輕微裂傷，但未傷及肌肉層;II度撕裂傷表現為撕裂傷已至會陰皮膚、陰道黏膜的肌肉層和陰道后壁黏膜;III度撕裂傷較為嚴重，傷口向下擴展，有肛門外括約肌的斷裂，更有陰道、肛門及直腸貫通，直腸外露等情形。

1.4 統計學方法

本臨床統計所獲得的數據結果采用SPSS18.0的統計軟件進行統計處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組母嬰情況比較

兩組產婦的第一產程、產后出血量相近，差異無統計學意義（P>0.05），而觀察組產婦的第二產程明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組的新生兒平均體重比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組產婦的新生兒Apgar評分要優于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 觀察組產婦體位的選擇情況

觀察組沒有行平臥位分娩的產婦，其中采取半坐體位者1123例（46.8%），取側臥位者641例自然分娩（26.7%），中途有體位更換者480例（20.0%），取站位者31例（1.3%），取蹲位者127例（5.3%）。

2.3 兩組產婦疼痛情況比較

觀察組產婦疼痛評分在1～2分的比例要顯著多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;而在3分的比例為6.0%，要明顯少于對照組的19.6%，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組產婦均未出現無法忍受的疼痛;觀察組無4分者，而對照組有2.5%的產婦為劇烈疼痛者。因而觀察組產婦的疼痛情況要顯著輕于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組產婦會陰狀況比較

觀察組產婦會陰側切的比例較低，而會陰完整者、I度撕裂的比例較高，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組均未發生會陰的III度撕裂傷。兩組在會陰II度撕裂傷的發生率上差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

自然分娩的產婦在生產過程中，新生兒可以受到產道的擠壓，因而其肺部可以得到良好的發育[6]。產婦的產后恢復也較為迅速，遠期生活質量較剖宮產者更好[7]。比較分析不同的分娩體位的優缺點，根據產婦的自身實際，選擇合適的分娩方式十分重要。有研究認為[8]，蹲位聯合半臥的體位更符合生理解剖，可以降低產婦的難產率，縮短第二產程[9]。孕晚期的女性骨盆傾斜在55～60°之間[10]，合適的體位可以幫助產軸、胎軸方向一致，提高胎兒在產道中的順應性，降低分娩的阻力[11]。而仰臥位的分娩使骨盆可動性受限制，重力的正性作用也減少了，最終延長了產程[12]。

本研究中，觀察組的第二產程有了明顯的縮短，與之相符。產婦生產時的體位也會影響到胎兒的血氧分壓和動脈血壓[13]。取仰臥位者，其胎兒發生低血壓綜合征、血氧分壓下降的幾率上升，而取側臥位者[14]，這一情況可以好轉。平臥位分娩時，產婦的腰椎曲度增加，妊娠子宮壓迫下腔靜脈、髂動脈，影響到腹主動脈[15]，使得子宮血流變少，下腔靜脈回流受阻，回心血量降低[16]，增加新生兒窒息的風險[17]。本研究觀察組未出現新生兒窒息的情況，而對照組的2例經處理平安出院。因而在正常生產中，需盡量避免平臥位。本研究中，產婦在胎頭撥露后體位轉變為半臥位，行無保護會陰接生輔以會陰阻滯麻醉，可減少會陰損傷的程度。例如觀察組會陰I度撕裂的比例超過了60%，而對照組僅為40%左右，觀察組會陰完整的例數也比對照組高出數倍，且會陰側切、疼痛的比例均較少。無保護會陰接生可降低會陰的壓迫程度，聯合助產士的指導，使會陰周圍肌肉組織放松，達到降低分娩損傷的目的。剖宮產增加了產婦遠期并發癥的風險。

綜上所述，無保護會陰接生聯合會陰阻滯麻醉用于自然分娩可使會陰肌肉松弛，減少分娩時的不適感，有利于會陰的充分擴張，加強對產婦會陰的保護，降低會陰II、III度裂傷發生率，減輕疼痛等，體現出分娩的人性化，值得臨床推廣應用。

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