多發(fā)性結(jié)腸息肉伴藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)1例

王朋　王占黎　張亞楠　安槿

[摘要]藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)是一種全球性分布的腸道寄生蟲(chóng)，人體內(nèi)主要寄生于小腸內(nèi)，感染本蟲(chóng)后可引起腹瀉和消化不良，甚至更嚴(yán)重。隨著人們生活水平的提高，及公共衛(wèi)生預(yù)防措施的加強(qiáng)，感染此鞭毛蟲(chóng)越來(lái)越少。本實(shí)驗(yàn)室近期發(fā)現(xiàn)一例感染藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)合并結(jié)腸息肉的患者。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室不同方法的鑒別最終確診此蟲(chóng)體的滋養(yǎng)體和包囊，并及時(shí)報(bào)告臨床給予抗生素的治療。

[關(guān)鍵詞]藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng);滋養(yǎng)體;結(jié)腸息肉;便潛血

[中圖分類(lèi)號(hào)]R556.61;R531.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2019）02-254-04

結(jié)腸息肉是消化道的一種常見(jiàn)疾病，而合并感染藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)（Giardialamblia）（簡(jiǎn)稱(chēng)賈第蟲(chóng)）的則極為少見(jiàn)，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療，患者結(jié)腸息肉術(shù)后會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重影響。2017年12月22日～2018年1月17日我院消化科接診1例腹部不適患者，本文重點(diǎn)分析討論此例罕見(jiàn)疾病的診斷及治療過(guò)程。

1一般資料

既往史：患者，男，47歲，外地，農(nóng)民，大便不成形十年有余，平時(shí)偶有小腹不適，常服用氟哌酸減輕不適感，飲食不規(guī)律。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反胞3.44×109/L，單核細(xì)胞0.36×109/L，嗜酸性粒細(xì)復(fù)下腹不適，呈間斷發(fā)作，腹痛以臍周及左下腹為胞0.17×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)2.04×109/L，中性粒細(xì)主，癥狀反復(fù)發(fā)作，無(wú)排鮮紅色血便，無(wú)黑便，無(wú)腹脹，無(wú)惡心及嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院直腸檢查見(jiàn)結(jié)腸息肉，未處理。2017年12月22日來(lái)我院消化科就診，來(lái)院前三天再次出現(xiàn)無(wú)誘因下腹不適，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及黃染，無(wú)腹瀉。否認(rèn)有心腦血管疾病、結(jié)核、肝炎、瘧疾;未到過(guò)流行病區(qū)及地方病區(qū)，無(wú)職業(yè)病接觸史。

入院情況：體溫36.2°C，血壓111/66mmHg，營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)病容，淋巴結(jié)未及腫大，皮膚黏膜正常，無(wú)水腫。

2檢查結(jié)果

腸鏡檢查：全結(jié)腸，距肛門(mén)70～40cm可見(jiàn)2枚直徑約0.8cm，1枚直徑約1.2cm，1枚直徑約0.5cm，1枚直徑約1.5cm的息肉;直腸，可見(jiàn)2枚直徑約0.8cm及0.6cm息肉（見(jiàn)圖4），分別行圈套器電切術(shù)。術(shù)后48h內(nèi)禁食，48h后進(jìn)流食。結(jié)腸息肉病理結(jié)果顯示：結(jié)腸息肉為良性。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：術(shù)前檢查白細(xì)胞6.06×109/L，中性粒細(xì)胞百分比56.8%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比2.8%，嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.8%，血紅蛋白152g/L，血小板164×109/L，傳染8項(xiàng)陰性，淀粉酶169U/L（正常值17～115U/L），其他生化指標(biāo)正常;尿常規(guī)基本正常。大便性狀：黃褐色，糊狀稀便，惡臭氣味，白細(xì)胞10～12個(gè)/HP，紅細(xì)胞：1～2個(gè)/HP，便潛血：陽(yáng)性。生理鹽水涂片檢查大便常規(guī)發(fā)現(xiàn)疑似賈第蟲(chóng)滋養(yǎng)體（見(jiàn)圖1），每個(gè)視野4～6個(gè)/HP，顯微鏡下觀察滋養(yǎng)體有一部分略顯縱切的倒置梨形，蟲(chóng)體左右擺動(dòng);有一部分呈倒置梨形，原地不動(dòng)，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，前端寬圓，后端尖細(xì)，大小長(zhǎng)約9.5～20μm，寬5～15μm。瑞氏-吉姆薩染色可見(jiàn)明顯的核及尾鞭毛（見(jiàn)圖2）。革蘭氏染色可見(jiàn)蟲(chóng)體側(cè)鞭毛及尾鞭毛，可見(jiàn)吸盤(pán)及軸柱，在部分染色清晰的蟲(chóng)體內(nèi)可見(jiàn)副基體（見(jiàn)圖3）。根據(jù)多次鹽水涂片、瑞氏-吉姆薩染色及革蘭氏染色確診為賈第蟲(chóng)。灌腸術(shù)后12h內(nèi)查便常規(guī)，黃褐色稀便，白細(xì)胞6～8，紅細(xì)胞3～4，潛血陽(yáng)性，未見(jiàn)賈第蟲(chóng);術(shù)后15d患者來(lái)院復(fù)查便常規(guī)，黃褐色軟便，潛血陽(yáng)性，未見(jiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞，未見(jiàn)賈第蟲(chóng)（見(jiàn)圖5～6）。術(shù)后25d患者來(lái)院再次復(fù)查便常規(guī)，黃褐色軟便，潛血陰性，未見(jiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞，查到少量孢子，未見(jiàn)賈第蟲(chóng)（見(jiàn)圖7～9）。

3討論

賈第蟲(chóng)是一種主要寄生于人小腸的全球性分布的腸道寄生原蟲(chóng)[1]，感染本蟲(chóng)后一般無(wú)癥狀，但有時(shí)可引起腹瀉和消化不良，甚至更嚴(yán)重[2-3]。蟲(chóng)體包括滋養(yǎng)體和包囊，滋養(yǎng)體主要寄生在十二指腸內(nèi)，用吸盤(pán)吸附在腸黏膜表面，可引起腸黏膜充血、水腫及淺表潰瘍，數(shù)量多時(shí)可破壞腸黏膜正常的消化和吸收功能，滋養(yǎng)體可下移到大腸，形成包囊，隨糞便排出[4-6]。20世紀(jì)90年代我國(guó)的寄生蟲(chóng)調(diào)查結(jié)果顯示，賈第蟲(chóng)感染率較高的省份主要集中在新疆[7]，而內(nèi)蒙古地區(qū)近幾年感染此蟲(chóng)并不多見(jiàn)。

該患者為農(nóng)民來(lái)城市務(wù)工人員，多年大便不成形，偶伴有腹痛，為了減輕家庭不必要的支出，發(fā)病時(shí)患者未及時(shí)來(lái)醫(yī)院進(jìn)行診治，而是選擇服用氟哌酸暫時(shí)緩解腹痛，而氟哌酸對(duì)腸道菌群失調(diào)及感染有療效，對(duì)賈第蟲(chóng)感染的治療并無(wú)特效，患者在地方醫(yī)院進(jìn)行腸鏡檢查顯示為結(jié)腸息肉多發(fā)，并未進(jìn)行便常規(guī)檢查，也未進(jìn)行切除息肉的治療。由于最近發(fā)病頻繁且伴有劇烈腹痛，同時(shí)擔(dān)心息肉惡變，故來(lái)我院進(jìn)行診治，經(jīng)與家屬溝通后臨床醫(yī)師選擇結(jié)腸息肉切除術(shù)。血常規(guī)、尿常規(guī)及大生化并無(wú)異常，但糞便外觀為糊狀稀便，首先考慮進(jìn)行便常規(guī)鹽水涂片鏡檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大量疑似鞭毛蟲(chóng)的存在，同時(shí)部分疑似蟲(chóng)體在擺動(dòng)，為進(jìn)一步對(duì)鞭毛蟲(chóng)分類(lèi)，先后選擇瑞氏-吉姆薩和革蘭氏染色[8]，最終通過(guò)與經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)檢驗(yàn)師溝通后確定為賈第蟲(chóng)。與患者近距離溝通后得知，該患者身患此蟲(chóng)可能與其工作性質(zhì)及飲食習(xí)慣有關(guān)，該患者外出打工，生活環(huán)境不定，飲食結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，可能會(huì)接觸一些賈第蟲(chóng)攜帶者或傳染者，長(zhǎng)此以往會(huì)感染此蟲(chóng)，因前期感染此蟲(chóng)臨床表現(xiàn)不明顯，再者患者生活節(jié)儉，對(duì)待譬如腹痛輕微的癥狀并不重視，導(dǎo)致大量寄生蟲(chóng)的生長(zhǎng)。

為了確診是否感染賈第蟲(chóng)需要進(jìn)行多次送檢查糞便，灌腸術(shù)后12h內(nèi)查糞便，外觀為水樣便，黃褐色，患者便內(nèi)的成分主要為灌洗液，而賈第蟲(chóng)主要在有形糞便內(nèi)，因此未發(fā)現(xiàn)賈第蟲(chóng)。術(shù)后15d患者能夠自主進(jìn)食，再次留取糞便，結(jié)果顯示未見(jiàn)賈第蟲(chóng)，主要原因可能是距離灌腸術(shù)后時(shí)間過(guò)短，賈第蟲(chóng)包囊未形成或形成的包囊過(guò)少，未能在本次糞便中發(fā)現(xiàn)此蟲(chóng)。自此患者開(kāi)始服用抗生素，主要是為了防止術(shù)后腸道感染，術(shù)后25d再次復(fù)查便常規(guī)，結(jié)果在糞便中查出少量橢圓形類(lèi)似包囊的物質(zhì)（如圖7～9），經(jīng)過(guò)蘇木素染色、瑞吉染色反復(fù)比較，此橢圓形物質(zhì)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對(duì)稱(chēng)的包核，同時(shí)沒(méi)有在此物質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)軸距和副基體，最后檢測(cè)結(jié)果為此橢圓形物質(zhì)可能是孢子及未消化的食物殘?jiān)床橐?jiàn)賈第蟲(chóng)。

賈第蟲(chóng)的診斷方法很多，主要包括糞便涂片鏡檢、免疫法、PCR技術(shù)等[9-11]，糞便涂片檢查成本低，簡(jiǎn)單易行，成為寄生蟲(chóng)篩查的主要方法。但涂片法缺點(diǎn)為易漏檢，對(duì)于輕度感染者不容易發(fā)現(xiàn)，需要進(jìn)行多次送檢才能確診[12-13]，這就需要檢驗(yàn)師在日常工作中增強(qiáng)工作責(zé)任心，認(rèn)真對(duì)待每一份標(biāo)本。

結(jié)腸息肉是消化道的常見(jiàn)疾病，主要是由于腸黏膜炎性反應(yīng)引起的由腸道表面長(zhǎng)出并向腔內(nèi)突起的病變，臨床上患者可以無(wú)任何癥狀[14-16]。該患者結(jié)腸息肉伴賈第蟲(chóng)少見(jiàn)報(bào)道。因此賈第蟲(chóng)長(zhǎng)期寄生于體內(nèi)是否會(huì)增加腸道病變還需要大量的臨床研究才能夠證實(shí)。

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