淺談醫療質量管理

曾永竹 丁煒

[摘要] 圍繞2018年醫療質量安全工作目標及工作方案，質控工作進一步加強核心制度落實、持續提高病歷質量，重視環節質量及終末質量，重視科室持續改進。不斷加強重點環節、崗位、部門、病人的重點監控。重點提升疑難危重癥患者診治能力及三、四級手術水平。積極開展日間手術、日間治療、臨床路徑管理及單病種質量控制。加強不良事件追蹤管理及風險預警，保障患者安全。繼續推進進一步改善醫療服務行動計劃工作。加強合理診療、合理控費，推進績效營運管理。

[關鍵詞] 醫療質理;質量管理;環節質控;在線質控;持續改進

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（a）-0022-03

該院堅持“以病人為中心，以醫療質量為核心”，加強內涵建設，持續改進醫療質量，不斷提高醫院管理水平，為確保患者獲得優質、高效、安全、便捷的服務而建立了一系列長效機制。緊緊圍繞國家衛生計生委關于進一步改善醫療服務行動計劃、抗菌藥物臨床應用專項整治、臨床路徑管理等活動要求及貴州省“三甲”醫院復審工作，貫徹落實《醫療質量管理辦法》，及時修訂醫療質量安全核心制度，繼續以《三級綜合醫院等級評審標準（2011版）》及其實施細則為抓手，不斷完善醫療質量管理評價體系，加強全員培訓，應用管理工具，持續改進醫療質量，做好各項醫療質量管理工作。

1? 加強領導，組織保障，措施得力

醫療質量是醫院的生命線，2018年該院對醫療質量管理工作做了改革和創新，除全院臨床醫技科室科主任直接負責外，科室副主任、質控員及診療組組長都必須參與到質量管理中來，充分發揮三級醫療質量控制體系作用，旨在全員全過程參與醫院醫療質量管理，有效促進醫療質量安全持續改進。

圍繞2018年醫療質量安全工作目標及工作方案，質控工作進一步加強核心制度落實、持續提高病歷質量，重視環節質量及終末質量，重視科室持續改進。不斷加強重點環節、重點崗位、重點部門、重點患者的重點監控。重點提升疑難危重癥患者診治能力及三、四級手術水平。積極開展日間手術、日間治療、臨床路徑管理及單病種質量控制。加強不良事件追蹤管理及風險預警，保障患者安全。繼續推進進一步改善醫療服務行動計劃工作。加強合理診療、合理控費，推進績效營運管理。

醫療質量管理工作運用在線質控、追蹤檢查、跟蹤檢查、現場巡查、重點問題抽查、季度質控專家檢查等方法，加強環節質控、終末質控，加強對醫療不良事件及非計劃再次手術根因分析及典型案例追蹤，重點監控醫療糾紛發生科室醫療質量，重點檢查手術質量安全。

為進一步加強醫療質量管理，每季度由醫務處醫療質量管理科組織專家對全院醫療質量進行檢查，結合平時質管科實時電子質控，重點抓實各科室醫療質量中心環節、重點環節和薄弱環節。醫療質量改進是指提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是進行分析，制定與落實改進方案，評價改進效果。

2? 完善制度，狠抓落實，持續質量改進

質量管理必須有一整套周密、嚴格的管理辦法，十八項核心制度是醫療質量管理的重點，如何夯實醫療質量與安全，使每個環節有章可循，人人自覺按章辦事，這是我們要思考的問題。管理辦法不是制定下發就萬事大吉，必須督辦、定期督查，在實踐中不斷改進和完善。

2.1? 十八項核心制度的管理

有制度才有質量，核心制度是醫療質量最基本的保證。各科室加強管理，以科主任為醫療質量安全第一責任人，科室質量控制小組切實履行好各項職責，各診療組組長把好質量關，重點落實好各項核心制度。針對新調整的制度內容，該院積極學習并制定切實可行的質控管理辦法，抓好落實，保障醫療行為安全有效。

2.2? 臨床路徑的管理

不斷細化、優化路徑實施，及時對臨床路徑進行修正、補充和完善，提高路徑質量控制，保證臨床路徑管理工作按目標要求有效實施，逐步提高臨床路徑管理的病種數、入徑率、完成率，使該項工作更加科學性、規范性、合理性及有效性，推進臨床路徑管理工作持續改進。

2.3? 重點疾病及重點手術質量管理

針對重點疾病、重點手術的收治情況、死亡病例分析、15 d再住院率分析、30 d再住院率分析、平均住院日分析、平均住院費用分析等指標進行監測，并比較分析，及時反饋到科室，加強管控。

2.4? 醫療安全（不良）事件管理

根據ADR的性質及嚴重程度進行分類統計和風險預警，加強醫務人員業務學習，規范診療常規，加強醫患溝通，增強責任心，科室制定風險防范措施，避免發生醫療質量安全不良事件。各臨床、醫技科室要重視不良事件報告工作，加強培訓，及時報告、分析、總結、預警、整改。通過醫療安全（不良）事件報告監測，提升全員安全及風險意識，確保患者安全。

2.5? 病歷書寫和病案首頁質控

重新修訂該院《病歷書寫基本規范》和《住院病歷評分標準》，對住院病歷、病歷首頁、醫囑單、首次病程紀錄、手術知情同意書、特殊檢查、特殊治療知情同意、出院記錄、門診病歷質量等內容作了相應的規定，通過對病案首頁質控，加強培訓，并將首頁填寫質量納入季度醫療質量考評體系，各科室對病案首頁的填寫高度重視，目前該院病案首頁質量較一年前大幅提高，為下一步實施DRGs付費工作做好充分準備。

3? 持續質量改進

①提高病歷質量：加強《病歷書寫基本規范》學習，帶組醫生嚴把質量關，尤其是對診療過程中的各個環節做好管控，及時調整診療計劃、加強權限管理，對下級醫師書寫的醫學文書需嚴格審核，加強對下級醫師規范診療、技術管理、病歷書寫、業務能力的指導。

②加強對重危患者管理，各級醫師在診治過程中，嚴格遵守各項診療規范、落實好核心制度，尤其是落實好會診制度、各類討論制度、危急值報告制度等，各級醫師需重視各種醫療報告和備案，杜絕瞞報、漏報，保障患者安全減少醫療糾紛隱患。

③科室高度重視死亡病例管理，提高死亡病例討論質量，定期總結不斷總結提高。死亡病例討論需由科主任親自主持，轉入ICU死亡的患者，轉入患者的科室必須參加ICU的死亡討論。

④急診科及各ICU、呼吸內科、心內科等都是重危患者較集中科室，死亡率相對較高，尤其是急診科及ICU病種復雜、危重患者多、病情變化快，但同時人員偏少、人員梯隊不夠合理，除不斷提高診療技術、加強管理外，應該更加重視學科建設。

⑤各手術科室必須加強醫療安全核心制度的落實，嚴格執行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理制度》。做好重點環節、術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、充分有效的醫患溝通等，提高質量、保障手術安全。

⑥強化溝通意識，進行有效的醫患溝通，保障患者及家屬的知情權，并確保需患者或家屬簽字的醫患溝通、知情同意書等文字材料署名人與患者法定代理人的一致性。作好各環節的溝通，尤其作好與護理工作人員的溝通，注意病歷資料與護理記錄書寫的一致性。

為保證醫院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，該院加強三級培訓，尊重客觀規律，實現能力跨越。注重效率、效益，切實搞好公立醫院改革。我院將醫療質量指標分解下達到各科室，特別是“三日確診率”“入出院診斷符合率”“術前術后診斷符合率”“危重患者搶救成功率”“治愈好轉率”“無菌手術切口感染率”“院內感染率”“傳染病報告率”等指標為主要考核內容，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

該院的醫療質量工作創新管理，穩步推進，不斷沉淀醫院全員全過程參與的醫療質量管理文化，在充分發揮三級質控體系作用基礎上，繼續推進“流動紅旗”“優秀診療組”評比，緊扣“進一步改善醫療服務行動計劃”，控制醫療費用不合理增長，重視科室醫療質量持續改進;對十八個重點疾病、十八個重點手術進行質量控制，保障醫療質量安全;加強MDT團隊建設提高疑難危重癥患者診治能力及三、四級手術水平。采取環節質控、終末質控、反饋、考核及獎懲的方法，通過各臨床質量檢查專家交叉檢查、醫療質量管理科抽查及追蹤檢查、電子病歷在線實時質控、病案管理科首頁及終末病歷質控，定期發布質控信息等方式，將關口前移，加強重點崗位、重點環節和重點病人管理，不斷提高效率，提高醫療質量和服務能力。

4? 醫療安全

①堅持依法行醫，持證上崗。

②各手術科室要提高對“非計劃再次手術”的重視程度，要組織學習“非計劃再次手術”相關管理制度與上報流程，主動及時上報，避免漏報。科室要建立“非計劃再次手術”登記本，每個月在科室質控會上組織討論，從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發癥的處理及感染的控制等層面對“非計劃再次手術”進行根因分析，認真總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，每個月形成整改報告，報送醫務處醫療質量管理科。

③加強請示報告制度：疑難、危重患者值班醫師必須提示上級醫師，及時處理上級醫師的指示。

④加強住院超30 d管理：科室加強對住院超30 d患者討論，分析原因，加強臨床路徑及單病種質量控制管理工作，推進日間手術管理，日間化療，充分發揮多學科聯合診治的優勢，減少院感及非計劃再手術發生率，縮短術前待床日，加快床位周轉，從而有效縮短平均住院日。

⑤加強藥事管理：根據《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》《三級醫院綜合評審（實施細則）》，《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》，《臨床用藥須知（2010年版）》《國家基本藥物目錄（2012版）》的要求，主要針對診斷、用法用量缺項或不規范，處方合理性點評的方法，對處方開具進行嚴格規范，提高處方合理率。

⑥發生醫療爭議，及時報告科主任、發展法規處。重大醫療過失12 h內報衛健委行政部門。

5? 找“缺陷”抓整改，提高患者滿意度

醫院狠抓醫療服務“缺陷”管理，“提高服務意識，轉變服務作風，維護患者合法權益，建立醫患溝通制度”，醫療工作的對象是患者和家屬，擁有良好的人際關系是醫務人員的職業需要，自我價值的體現來自患者的滿意度和認可度，把患者的建議和意見看作是發現和改進自身工作的最佳指南，看作是醫院永不止步、不斷自省的渠道。提倡換位思考，各科室應設置意見簿，開通患者熱線，加強對患者來信或口頭意見的管理，增加工休會頻率和范圍，發放患者意見征詢表，有專人負責，對每一起投訴者有處理和反饋意見。科室要及時制定改進措施，并落實在行動上，以實際行動提高患者滿意度。

在全面貫徹黨的十九大精神的同時，面對新形勢、新機遇、新挑戰，我們必須要有新思維、新創舉、新作為，醫療質量要向縱深管理、創新管理，不斷提高質量意識、責任意識、效率意識、效益意識，加強信息化建設，積極推進臨床路徑及單病種管理，大力開展日間手術，將深化公立醫院改革落到實處，將創新、管理、質量、效率，內涵建設年的醫院主題貫穿于整個醫療質量與安全管理工作中，嚴格把好質量關，確保患者安全！

[參考文獻]

[1]? 王建怡.醫療服務質量是醫院的永恒主題[J].中國醫院管理，2006，26（4）：27-28.

[2]? 趙瑞萍，許冬梅，孫洪軍.院級質控員專業化督查在提高質控工作縱深管理中的作用[J].中華醫院管理雜志，2016，32（7）：513.

[3]? 肖杰，我院職能部門開展巡視服務的實踐探索[J].中國醫療管理科學，2016，6（1）：50-53.

[4]? 胡斌春，繆建華，駱曉琳，等，浙江省醫療質量綜合評價和監管信息平臺建設探索[J].中華醫院管理雜志，2017，33（2）：122-124.

[5]? 葉金松，吳劍，醫院采取多項措施控制醫藥費用實踐[J].中國醫院管理雜志，2018，34（5）：400-402.

（收稿日期：2018-10-19）