閉環(huán)管理在家庭醫(yī)生實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中的應(yīng)用分析

沈雷

[摘要] 為判斷閉環(huán)管理在家庭醫(yī)生實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中的應(yīng)用價值，該文結(jié)合各學(xué)者的研究成果及本人的臨床經(jīng)驗(yàn)，對其實(shí)施方法及效果進(jìn)行了觀察。從分析問題、制定計劃、實(shí)施計劃、評價效果、調(diào)整方案五大流程入手，闡述了具體的管理方式。通過對文章研究成果的總結(jié)，證實(shí)了將閉環(huán)管理應(yīng)用到家庭醫(yī)生實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中的重要價值。

[關(guān)鍵詞] 閉環(huán)管理;家庭醫(yī)生;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（b）-0077-02

閉環(huán)管理（Closed-loop management）為新型的管理方式，要求在分析問題的基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施計劃。通過觀察計劃實(shí)施效果的方式，對其進(jìn)行不斷的優(yōu)化。最終使管理水平，得到持續(xù)性的提升。在慢性病發(fā)病率逐漸提高的今天，由家庭醫(yī)生所開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作逐漸普及。為提高工作質(zhì)量，將閉環(huán)管理應(yīng)用到管理過程中顯得尤為必要。

1? 閉環(huán)管理在家庭醫(yī)生實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中的實(shí)施流程

所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，指將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)社會資源利用率最大化的工作[1-3]。該工作需由家庭醫(yī)生實(shí)施，對老年人生活質(zhì)量及健康水平的提高，具有重要價值。閉環(huán)管理在家庭醫(yī)生實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中的實(shí)施流程，包括“分析問題”“制定計劃”“實(shí)施計劃”“評價效果”“調(diào)整方案”五方面內(nèi)容。以高血壓患者的管理為例：所謂分析問題，指分析高血壓患者特點(diǎn)、發(fā)病原因、血壓控制效果影響因素的過程。制定計劃指根據(jù)患者的特點(diǎn)，擬定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案的過程。實(shí)施計劃的過程中，家庭醫(yī)生必須從醫(yī)療以及養(yǎng)老兩方面，對患者進(jìn)行管理。當(dāng)上述流程結(jié)束后，家庭醫(yī)生則需通過評價實(shí)施效果以及調(diào)整醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案兩大流程，對管理方案進(jìn)行優(yōu)化[4-6]。

2? 閉環(huán)管理在家庭醫(yī)生實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中的實(shí)施方法與效果

2.1? 分析患者的特點(diǎn)及需求

分析患者的特點(diǎn)及需求，為家庭醫(yī)生實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中實(shí)施過程中的第一步。以冠心病患者為例，其特點(diǎn)及管理需求如下：冠心病為臨床常見的慢性病，患者病程長，且需長期服藥。治療期間，患者極容易產(chǎn)生焦慮與抑郁情緒。長此以往，必然對其疾病治療效果及生活質(zhì)量造成影響[7]。由此可見，患者對心理干預(yù)存在較高的需求。家庭醫(yī)生需充分滿足患者的需求，方可使其心態(tài)得以改善，使其依從性得以提升，使病情得到緩解。此外，冠心病患者中，部分知識水平較低者，自我護(hù)理能力同樣較低。患者極容易出現(xiàn)私自調(diào)整藥物劑量、私自服用其他藥物的行為，用藥依從性較差。因此，患者同樣存在“健康教育”的需求。家庭醫(yī)生需解決上述問題，方可提高其健康水平。飲食與生活方式不合理的問題，在冠心病患者中同樣顯著存在。家庭醫(yī)生必須在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中，對患者的用藥、心理、飲食及生活問題，給予充分的關(guān)注。方可提高疾病治療有效率，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作水平[8]。

2.2? 制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃

當(dāng)問題分析完成后，應(yīng)根據(jù)患者存在的問題以及管理需求，制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃的制定方法如下：①由家庭醫(yī)生從醫(yī)療、養(yǎng)老兩方面，根據(jù)患者的病情、年齡等特征，擬定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案。需注意的是，為提高方案的合理性，家庭醫(yī)生需遵循“循證醫(yī)學(xué)”的理念，經(jīng)知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫查找證據(jù)。確保所制定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃，能夠充分滿足患者的需求。②醫(yī)療：老年人慢性病發(fā)病率高，如自我護(hù)理不善，極容易導(dǎo)致病情加重。家庭醫(yī)生應(yīng)與醫(yī)院聯(lián)合，調(diào)取患者的臨床資料，獲取其治療方案。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院所提出的治療方案，監(jiān)督患者用藥。當(dāng)患者存在發(fā)病風(fēng)險時，家庭醫(yī)生需立即提醒患者來院處理，降低患者的死亡率[9]。③養(yǎng)老：養(yǎng)老的目的主要在于提高患者的生活質(zhì)量。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作實(shí)施期間，家庭醫(yī)生必須從心理、飲食、運(yùn)動、心理狀態(tài)等方面，加強(qiáng)對患者的管理，提高其健康水平[10]。為患者病情的康復(fù)，提供良好的保障。

2.3? 實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃

制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃后，需將其落實(shí)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中，方可使其發(fā)揮功效。以糖尿病患者為例，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃的實(shí)施方法如下：①用藥：家庭醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者使用降糖藥物及胰島素，嚴(yán)密監(jiān)測患者的血糖指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)低血糖等風(fēng)險，應(yīng)立即處理，提高疾病治療的安全性及血糖控制有效率。另外，家庭醫(yī)生還需告知患者降糖類藥物以及胰島素的作用機(jī)制，使患者認(rèn)識到依從用藥的重要性。使患者私自調(diào)整藥物劑量、私自停用藥物的行為得以減少。②心理：家庭醫(yī)生應(yīng)多與患者溝通，視患者為父母。當(dāng)患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等情緒時，家庭醫(yī)生應(yīng)耐心地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量。此外，家庭醫(yī)生還應(yīng)給予患者更多的陪伴，使患者感受到生活的美好，增強(qiáng)其治療信心。③飲食：家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的飲食喜好，為其制定合理的飲食方案。在減少碳水化合物攝入量的同時，改善患者的營養(yǎng)狀況。使其機(jī)體免疫力得以提升，提高疾病治療有效率。④運(yùn)動：家庭醫(yī)生應(yīng)帶領(lǐng)患者運(yùn)動，根據(jù)其病情確定運(yùn)動量。遵循循序漸進(jìn)的原則，進(jìn)行養(yǎng)老保健，提高患者的生活質(zhì)量[11]。

2.4? 評價醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效果

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃實(shí)施期間，家庭醫(yī)生應(yīng)對其效果進(jìn)行評價。方法如下：①評價時間：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃實(shí)施每滿1個月，家庭醫(yī)生均應(yīng)對實(shí)施效果進(jìn)行評價。確保能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃中存在的問題，并及時對其進(jìn)行解決，提高計劃的合理性及科學(xué)性。②評價內(nèi)容：“患者疾病是否治療有效”“患者生活質(zhì)量是否有所提高”“患者治療依從性有無提升”。需注意的是，家庭醫(yī)生對上述內(nèi)容評價完成后，需保留評價結(jié)果，以備下一次評價所參考。使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開展效果，得到持續(xù)性的改善。③評價方法：疾病治療有效率可根據(jù)患者的癥狀緩解情況進(jìn)行評價，生活質(zhì)量則需采用SF-36量表評價。患者的治療依從性，則需從飲食、運(yùn)動、用藥等方面進(jìn)行評價。④結(jié)果整理：效果評價完成后，家庭醫(yī)生應(yīng)使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案的實(shí)施效果，以數(shù)據(jù)的形式體現(xiàn)，以便于觀察及分析[12]。

2.5? 調(diào)整醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃實(shí)施效果評價完成后，需根據(jù)其中存在的問題，對計劃進(jìn)行優(yōu)化。例如假設(shè)患者對疾病的認(rèn)識不清晰，則表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案中，缺乏健康宣教的內(nèi)容[13]。未來開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作期間，應(yīng)將健康宣教納入計劃中，使上述問題得到解決。如患者用藥依從性較強(qiáng)，但病情仍未緩解。則應(yīng)從飲食以及合并疾病方面，對導(dǎo)致上述問題出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析。在此基礎(chǔ)上，調(diào)整醫(yī)療方案，提高疾病治療有效率。如患者負(fù)面情緒仍較為嚴(yán)重，則表明心理干預(yù)措施的針對性差。需通過與患者溝通的方式，明確其不良心理狀態(tài)的來源，進(jìn)一步優(yōu)化干預(yù)方案，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作開展的有效性[14-15]。如家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的病情未緩解，且存在用藥依從性差的行為。則必須及時提醒患者用藥，為其詳細(xì)講解各類藥物的優(yōu)勢，并囑患者避免聽信“偏方”，以免導(dǎo)致病情加重。最終達(dá)到提高患者用藥依從性、提高患者生活質(zhì)量的目的。

綜上所述，家庭醫(yī)生實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作期間，由醫(yī)生充分分析患者的特點(diǎn)及需求，能夠有效提高管理計劃的針對性。將針對性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案應(yīng)用到管理過程中，對患者當(dāng)前問題的解決，具有積極意義。于計劃實(shí)施期間，對其實(shí)施效果進(jìn)行觀察，并對其進(jìn)行優(yōu)化，能夠全面提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案的完善性。將上述閉環(huán)管理方案應(yīng)用到家庭醫(yī)生實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的過程中，具有進(jìn)一步探索的意義。

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（收稿日期：2018-10-15）