ERAS要求下的精準麻醉管理

羅毅

[摘要] 當今時代，在科技水平飛速提高的條件下ERAS也得到良好的發展，而麻醉學科在ERAS的科學指導下于醫療中尤其是術前、術中、術后這個階段發揮著日益關鍵的作用。ERAS作為一種新型理念，其目的是為了幫助減輕患者后的創傷后應激反應綜合征，減輕患者的痛苦。該文就術前、術中、術后精準麻醉管理的運用進行了介紹。

[關鍵詞] ERAS;管理;精準麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（a）-0060-02

所謂ERAS其又被稱為加速康復外科，其存在的前提是醫療水平的提升以及手術過程的需要。加速康復外科這一理念一經提出，就獲得了大眾和醫學界的高度關注，它作用于術前、術中、術后這個階段，主要意義是幫助病人得到更好的療效，早日重獲健康。在ERAS這種醫療優化措施得到充分實現的前提下，麻醉科也開始了對精準麻醉管理的探索[1]。精準麻醉管理相較于舊的麻醉管理技術其效果優良，不良反應更少，在對患者的圍術期治療中更具有針對性。精準麻醉管理需要涉及家屬溝通、器材準備、術前測驗、設計方案術中管理、控制治療以及術后減痛等幾個環節。

1? 精準麻醉管理在術前階段的運用

1.1? 設計方案

大多患者因為對麻醉的性質不了解可能會產生排斥的心理，一旦患者不配合，手術將很難進行下去，所以ERAS要求醫生在做手術前要先對患者進行心理建設，告訴他們麻醉的意義以及麻醉對人體的不良反應情況。另一方面，精準麻醉雖然非常先進，但也并不是毫無負面影響，這會根據每位患者的實際情況來反映，所以醫生在使用精準麻醉前也要先了解每位患者的身體狀況、病史等。與此同時，醫生還必須做好術前準備和測驗工作，設計更加科學優良的麻醉方案。

1.2? 術前準備

麻醉醫生在術前應當加強與患者的交流與溝通，通過主治醫師對患者的訪視來加強患者對醫生的信賴心理，從而穩定患者的情緒。這種方式不僅有利于患者配合工作，減少手術阻礙，而且能夠有利于患者術后恢復健康，減輕陣痛，減少住院時間。在術前的準備中，主治醫師要著重做好手術檢測，關注患者的體質和病史問題，通過詢問患者相關癥狀和過去治療的時間、反應等方式了解情況，如果患者對自身情況不了解，醫生還可以對其進行物理檢查，從而獲得更加精確的數據。收集玩相關信息后，首先要做的就是告知患者關于手術的相關信息，如手術流程、手術時間、手術風險等，病提前告訴患者手術后可能會出現的并發癥，有利于患者提早做好心理準備，有不良反應時也不必驚慌。ERAS下的精準麻醉管理相較于過去的麻醉技術，其用于手術的效果良好，不良反應小，能夠控制或減少并發癥，也更加經濟。ERAS理念在麻醉科領域的表現為聯合麻醉，即同時使用兩種或兩種以上的麻醉以便達到預期的麻醉效果，通常聯合麻醉主要是全身與局部的聯合[2]。在手術中，麻醉醫生會依據患者的患病類型以及手術區域來設計麻醉方案，這個方案所要考慮到的問題還包括手術時間、藥敏反應等問題。醫生要向照顧患者的家屬交待一些注意事項，例如飲食和飲水的時間、飲食的禁忌等，以便順利的進行手術，降低因術前準備不周給手術帶來的風險。一般來說，患者在術前可以多食入一些富含碳水化合物的食物，足夠的能量攝入對于提高病人的體質和恢復能力有很大幫助。目前國際公認的臨床標準為：手術前2 h內需要停止飲水，4 h內不再攝入食物，但在ERAS理念下的麻醉使用認為應當減少禁食水的時間，以便維持患者的身體能量。

1.3? 術前用藥

在開始進行手術前，醫護人員還需再次對手術所需的儀器、藥物等進行檢查，防止手術中出現突發狀況，危及患者的生命。首先要檢查術前要用的麻醉機，然后在進入手術室后對患者進行血壓、心率檢查，以檢查所獲得的數據作為選擇麻醉種類和用量的基礎。在關于術前麻醉用藥的專項研究中明確指出，在手術前12 h以內不應對患者使用強力的鎮痛藥物，減輕對其中樞神經的負面影響，并且使用會造成手術后患者身體機能恢復困難，影響其以后得生活。ERAS提倡使用短效鎮痛藥物符合科學醫療的要求，如今醫療中常使用的短效鎮痛的藥物有雙氯芬酸鉀片、阿芬太尼等，能夠幫助患者緩解緊張焦慮的情緒。

2? 精準麻醉管理在麻醉中的運用

2.1? 麻醉監測

在使用麻醉后，麻醉在人體內的反應是不斷變化的，通過麻醉監測觀察呼氣末CO2的濃度或分壓變化，為呼吸支持和呼吸管理提供明確的指標。與此同時，還要密切觀測患者的心率、脈搏、血壓、呼吸等指征得變化情況，記錄信息，以便隨時查閱對比，并且在了解各項指征得前提下，對所需使用的麻醉含量和血管是輸縮功能藥物進行分析調整。通過利用腦電雙屏指數監測來觀察大腦皮質功能狀況和麻醉藥效應，為臨床麻醉使用提供敏感、準確的客觀指標。相較于腦電雙屏指數監測，麻醉深度多功能監測儀的效果更好，只是價格比較昂貴，很少采用。

2.2? 保持肌體內部穩定

麻醉藥物的使用以及手術本身都會對患者的身體造成一定的傷害，所以做好手術的相關護理措施就顯得尤為重要。通過實施精準麻醉管理方案，對手術中藥量和患者的體溫等進行控制，麻藥過量會造成抑制呼吸、中毒反應甚至死亡等嚴重后果，因此應當格外注意。建議在正式手術前對患者再進行一次血液酸堿度、二氧化碳分壓、氧分壓等指標的測定，以判斷手術應激反應和麻藥使用后肌體是否會出現不良反應[3]。在為患者提供能量補充時，要根據每個患者的實際需要選擇合適的液體營養制劑，保持病人體內體液比例均衡。有不少學著對體液補充方面進行過探討，他們建議在小型手術上采用推開放式輸液的方式，隨時添加藥水，有助于患者更快痊愈，一般輸液量要控制在7～30 mL/（kg·h）。但實際上并非所有小型手術都風險低，感染可能性小，每位病人對創傷敏感度都不同，比起按統一標準進行治療，因人制宜更符合ERAS的治療理念。在手術中最忌患者體溫降低，一旦體溫低于36℃，就被認為體溫過低，它會造成病人組織缺氧、肝功能減弱、麻藥蘇醒其變長，這對患者來說是很危險的。

2.3? 麻醉維持

在使用麻醉藥物時，要注意藥物之間的搭配，優化藥物配置，達到最大療效，并且降低不良反應的發生率。通過麻醉維持，能夠緩解患者應手術帶來的痛苦，減輕患者的精神負擔。在麻醉時常會使用閉環靶控輸注系統，相較于人工控制給藥，該系統能夠維持更穩定合理的鎮靜深度，若再配以醫師的科學干預將能發揮更好的作用。

3? 精準麻醉要求下的麻醉后處理

3.1? 術后鎮痛

在ERAS理念的要求下，麻醉醫師會采取術前鎮痛和術后鎮痛相結合的治療方案，以減輕術中和術后創傷應激反應，術前鎮痛多采用全身鎮痛和局部鎮痛結合的方案，而術后鎮痛則采用多模式化鎮痛，通常為局部鎮痛[4]。手術后的創傷應激反應會對患者的肌體產生不良影響，推遲恢復時間，因此通常會采用口服止痛藥、肌肉注射止痛針、椎管內鎮痛、鎮痛泵止痛等方式止痛。經研究發現，當麻醉鎮痛效果良好時會出現中樞神經滯緩的反應，痛感隨之減輕，并且在較長的時間內都能發揮藥效。

3.2? 術后工作

在ERAS理念下，醫生在麻醉前期、中期、后期都要對其進行干預，在術前主要參與是否接受手術麻醉的討論，決定使用何種麻醉或監測措施;術中使用麻醉;術后幫助患者恢復，進行疼痛治療，因此，盡管患者的手術完成了，但麻醉醫生在后續工作中依然發揮著重要的作用。在手術之后，麻醉醫師和主管醫生應當定期訪問患者，了解其術后情況，既有利于患者身體恢復又有利于對后期突發狀況及時采取措施針對治療。

4? 結語

總而言之，在ERAS醫學理念的指導下，精準麻醉管理方案將逐漸優化。針對患者的實際情況，利用新進的科學技術對病人進行個體化治療，幫助患者減輕術后創傷應激反應，增強其免疫系統從而能夠快速恢復健康，及早出院。隨著網絡技術的發展進步，醫生在安排手術或麻醉時能夠方便地利用大數據分析，在充分認識病情的條件下，順利實施，降低治療風險。精準麻醉管理的意義在于實現醫院與患者的雙贏，既便利了醫院又減輕了患者的負擔。精準麻醉管理的優點將促進其在醫療界得到更廣泛的使用，科技產品在改舊換新，精準麻醉技術也在不斷優化，它的大量投入使用將是更多患者受益匪淺，為患者創造一個舒適、安全的治療環境。

[參考文獻]

[1]? 劉揚，劉清海，王天龍.閉環靶控系統啟動精準麻醉控制的導航時代[J].北京醫學，2016，38（6）：583-585.

[2]? 何星穎，寧慧杰，胡永初，等.淺談麻醉科在ERAS中的作用[J].繼續醫學教育，2016，30（8）：144-146.

[3]? 張笛，譚嗣偉，梁存河，等.腹股溝疝手術多模式鎮痛及快通道外科研究進展[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2018，8（4）：365-369.

[4]? 劉子嘉，黃宇光.臨床麻醉在快速康復外科方面新進展[J].中國醫學科學院學報，2017，37（6）：750-754.

[5]? Teixeira M，Mendonca T，Rocha P，et al.Automatic control of the NMB level in general anaesthesia with a switching total system masscontrol strategy[J].J Clin Monit Comput，2014（28）：501-512.

（收稿日期：2018-11-05）