三級化醫患溝通模式創建的嘗試

靳兆恒 翁春艷

[摘要] 在當今醫患關系敏感，矛盾突出的大環境下，良好的醫患溝通越來越受到醫學界的重視。該文嘗試通過真實事例和交流技能學相關理論，依據不同的醫患溝通情境和溝通要求，創造一個可被分為3個等級的醫患溝通模式，以期促進醫患溝通的有效進行并供醫務工作者在實際工作中參考。

[關鍵詞] 醫患關系;醫患溝通;三級化

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（b）-0194-02

醫患溝通作為現代醫學的思維方式和行為準則，發生在所有醫療機構的每次醫療服務活動中，是醫療衛生服務的過程環節，對于構建和諧的醫患關系起著至關重要的作用[1]。可是患者的病情千差萬別，每一次醫患溝通時所處的實際情況更不盡相同。因此醫患溝通的方式、目標和要求等肯定不會是千篇一律的。那么在不同情況下，醫患溝通的應有什么區別？又分別對醫生提出了怎樣的要求？為了解答這些問題，該文嘗試原創一個適用于不同情況，且可被細分為三級的醫患溝通模式，以期對實際臨床工作中醫患溝通的順利進行提出自己的思考。見圖1。

該醫患溝通模式可分為三級。三個溝通等級因適用的主要情況不同，其溝通程度、深度逐級加深，低級為高級的鋪墊，且實現的難度和所需時間亦會增大。下文將結合醫療工作中的真實案例，嘗試逐級介紹這一醫患溝通模式。見表1。

1? 第一級溝通

第一級溝通可被簡單概括為“表達清楚”，即要求醫生做到陳述準確、完整、恰當，且不產生漏洞和歧義。這一點是實現良好的醫患溝通最為基本的要求，也是實現本模式下述二三級溝通的基礎。

為了實現“表達清楚”的第一級要求，必須把握好分寸，既不能惜字如金，也不能毫無顧忌。

不能惜字如金要求醫生必須將病情、診斷、治療等情況如實向患者說明清楚，以減少誤解的發生。例如，某院在為晚期胰腺癌患者實行姑息性膽道引流手術前，當事醫生未能實事求是地向家屬說明手術的可能并發癥和有限性，以及胰腺癌最終的發展結果，而只片面地強調減黃手術給患者的好處。最終患者因并發癥和原發癌癥去世后，家屬便指責死亡是手術所致，引發糾紛[2]。而究其原因，很大程度上就是因為醫生沒有解釋清楚，而導致了患方家屬對手術的期望值過高，最終誘發誤解。

相反，能詳細地和患者進行溝通固然是好事，但也絕不能毫無顧忌地說得太多，甚至做出不合理的承諾或保證。某院曾有一位患者因疾病已發展至終末期，專家評估后認為繼續盲目治療只會徒增患者痛苦[3]。可一位下級醫生在和家屬做溝通時卻自作聰明，做出了“患者現在出院，醫院可以給予一定補償”這一毫無根據的承諾。家屬遂以此句話為借口誣告醫院救治不力，在社會上造成了很嚴重的負面影響。

必須在此強調的是，“表達清楚”這一要求并不是完全絕對的。對一些重癥患者而言，并不能否定善意隱瞞的重要性。曾有患者因不明原因發熱住院檢查，上下級醫生在溝通時提及了懷疑白血病，卻不慎被患者聽及，當晚就絕望自殺。而之后的檢查結果卻顯示，患者并沒有患白血病[4]。所以對于這類患者，也許更好的方法是聯合家屬先對患者隱瞞，隨著治療的進行，患者的病情緩解，再逐步告知其實情。

綜上所述，“表達清楚”這一要求適用于絕大部分醫患溝通情況，是實現有效醫患溝通的基本保障，因此本文將其視作第一級溝通的基本要求。

2? 第二級溝通

第二級溝通是在實現“表達清楚”的第一級基礎上，實現患者及其家屬對醫療過程的理解和配合。在某些疾病的預防或是慢性病的治療過程中，如果醫生僅做到表達清楚，患方也完全理解，但仍有可能因種種原因不遵醫囑、不配合治療[5]。因此為了實現醫療過程中醫患雙方的共同參與配合，就存在上升至第二級醫患溝通的必要性。

以下肢深靜脈血栓的預防為例。下肢深靜脈栓塞可見于外科手術后，其栓塞的脫落可誘發肺栓塞等而危及患者生命。為了預防其產生，必須要求患者在術后及時下床活動，這一點就必須獲得患者及其家屬的理解配合。因此在術前，醫生應提前和患方交流適時下床活動的原因和必要性，從而實現上述第二級溝通。類似的，骨科手術后預防肌肉萎縮，高血壓等慢性病患者的長期規范用藥等都需要通過第二級溝通來實現醫患間的協同配合。

第二級溝通的重要性與第一級溝通相近似，理論上應在所有醫患溝通的情況下實現。但在實際工作中，由于目前我國醫生工作負荷大，所接觸的患者又非常多，可能根本沒有時間和精力對每一名患者都實現相對費時費力的第二級溝通[6]。所以現階段的第二級溝通，可主要在上述疾病預防和慢性病控制等情況下完成。隨著整體醫療大環境的改善，再逐步推廣到所有的醫患溝通情境。

3? 第三級溝通

“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”這是美國醫生特魯多的墓志銘，也深刻的詮釋了第三級溝通的內涵。第三級溝通的要求遠在一二級之上，是指醫生能夠用真正的關心和同情來安慰、鼓勵患者。這要求醫生摒棄把患者只視為一個“生命體”的傳統生物醫學模式，而是把患者視為一個有血肉更有靈魂和情緒的人[7]。

當今醫療水平雖飛速發展，但仍有很多疾病尚難以完全治愈。對那些正飽受病痛折磨的患者，醫生的安慰和鼓勵，可能與軀體上的治療同樣不可忽視。

一位患有罕見心臟腫瘤的患者，在術后偶然獲知了自己的真實病情，瞬間精神崩潰想要自殺，拒不配合治療，第二天病情就再次加重。對于這樣一位本就病重又即將要出院的患者，主管醫生本可以多一事不如少一事而選擇視而不見。可是醫者仁心，該醫生依然同患者家屬一道，反復做其工作，并主動邀請患者的兒子到場，鼓勵患者就算是為了自己的孩子也得堅持下去。該患者終于被醫生的努力所打動，堅持了生的信念。類似的，曾有患兒被確診為低危型白血病，父母卻絕望準備放棄。接診兒科醫生也沒有坐視不管，而是通過反復多輪的安慰和勸說，終于讓患兒父母同意進行治療。身處類似痛苦境地下的患者，醫生的安慰和鼓勵，或許比冰冷的針頭和苦澀的藥片更讓人溫暖和釋然。換句話說，第三級溝通某種程度上更考驗的是醫者之仁心。即所謂將心比心，想象自身作為患者會做何考慮？處于什么心境？又最需要什么幫助？

特別需要強調的是，第三級溝通“總是去安慰”在危重患者的搶救過程中有時并不適用[8]。此時醫生對患者家屬仍應主要采取第一級溝通，要重點向家屬說明患者目前疾病的嚴重性，而不是講搶救的所謂科學性或規范性，用自己搶救患者的實際行動來安慰家屬。

4? 總結

從本質上來講，無論是表達清楚（第一級），使患者理解和配合（第二級）還是安慰鼓勵患者（第三級），都是為實現良好的醫患溝通而服務。但是在我國的實際臨床工作中，若試圖把醫患溝通的所有要求全都同時做到位，有時可能并不現實。所以該文的目的正在于嘗試通過三個等級的劃分，將有限的醫患溝通效率最大化，盡可能使溝通更為有針對性，從而實現更為有效的醫患溝通。但是不得不承認的是，該文中三級化醫患溝通模型的劃分本質上是有姑息性的，也應該是暫時的。因此在完成第一級溝通的基礎上，仍應利用有限的時間和精力盡可能做好更高一級溝通。同時隨著社會的進步和醫療大環境的改善，最終每一次醫患溝通都應該實現三級化溝通模式中的全部三個等級，從而實現真正理想化的醫患溝通。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-10-23）