門急診電子病歷監管在醫院病歷信息管理中的應用研究

郭志云 馬桂英 白英敏

[摘要] 門急診電子病歷系統是現代醫院信息管理系統建立與發展中的一項重要內容，能夠有效為患者在就醫時從掛號到治療結束中省去繁雜的手工程序，極大地提高就醫效率，能夠有效解決醫院醫護人員對患者病歷的后期整理、查詢等難題，不僅提高了醫院的治療效率，同時也少了醫護人員的工作量。該文主要介紹了門急診電子病歷特點，以及門急診電子病歷幫助門急診醫生解決的模板病歷書寫等一些實際問題。

[關鍵詞] 門急診電子病歷;醫院病歷;信息管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（a）-0173-02

隨著《電子病歷系統功能規范》和《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準》等規范的發布，越來越多的醫院使用了電子病歷系統，門急診電子病歷還在沿用手寫的傳統模式。鑒于此，該研究對門急診電子病歷監管在醫院病歷信息管理中的應用進行了研究。

1? 電子病歷的概念

電子病歷還有基于計算機的患者記錄和計算機化的病案系統這兩個稱呼，電子病歷主要是利用計算機、健康卡等電子設備來對患者的醫療情況進行數字化的保存、管理、傳輸與重現。電子病歷不單純是紙質病歷轉變成電子媒體，而是通過信息技術來綜合處理患者的X線圖像、B超圖像以及文本等多方面的醫療信息。電子病歷與傳統紙質病歷進行比較，其具備多媒體、網絡通信以及決策支持等多項優點。

2? 急門診電子病歷優點淺析

2.1? 數據共享

使用門急診電子病歷，可以將醫院各個住院系統以及門急診系統數據融合起來，門急診醫生在電子病歷里就可以查看患者的各個檢查結果，第一時間為患者做出相應的治療方案。門急診醫生無需手動輸入患者病歷，節約時間的同時，也減少了出錯的可能性。如果是門急診醫生手寫病歷，有時候字體潦草患者不看不懂，而且手寫病歷由患者保管，醫院則無法隨時查看病歷，研究病理。當發生醫患糾紛時，電子病歷也能從中起到調節作用。

2.2? 節約時間

大家都知道，醫院門急診部門通常需要排很久的隊，從掛號到各個科室就診，需要復雜的流程和浪費較多的時間。這對醫院以及患者，都是很苦惱的。而有了這個門急診電子病歷，可以節約很多的時間，最簡單的就是醫生書寫病歷，要比手寫快得多。既提高了醫院的工作效率，患者也能及時看病。再也不用每天一大早就來醫院掛號排隊，有時候即使一大早就排隊，也不一定能排得上?？梢越鉀Q看病難這一大明生問題[1]。

2.3? 提高醫療質量環節管理

對醫療質量進行管理最重要的就是在各個醫療活動過程當中的管理，做好各個活動過程中的管理才能夠更好地實現目標、對效率及時了解以及快速取得效益。而良好完成過程監控則可以為環節管理提供一定的參考。確保醫療質量與安全是醫療工作制度中的重中之重。在醫院內采用電子病歷系統能夠讓醫療工作核心制度監管得到一步步的落實。比如說在進行某一個單項核心制度考核的時候，在病歷管理界面中能夠一個個逐漸打開來查看每例患者的情況，對醫師所進行的工作、上級醫師對治療的指導等都能夠有一定的了解。應用電子病歷系統可以采用同樣的標準來進行評價，及時發現醫師在診斷時可能存在的問題，并且還能夠及時將病情告知患者。

2.4? 病歷準確性

電子病歷與傳統的紙質病歷進行比較，其具有更高的準確性和完整性。電子病歷除了可以記錄下紙質病歷的全部內容之外，還可以記錄下患者所進行的CT、核醫學、超聲波、MRI等影像圖片和聲像動態，此外還能夠記錄患者的腦電圖、心電圖等電生理檢查圖形，利用多媒體技術可以實現圖文并茂和三維影像。紙質病歷不能完全記錄檢驗數據、數據處理等，而電子病歷卻可以輕松做到。

2.5? 降低患者的醫療費用

電子病歷能夠對患者的診治信息進行具體的記錄，這其中包括有患者的過往疾病歷史、個人史等有關信息，這就相當于是為患者創建了一份健康檔案，健康檔案患者可以終身使用。這就為患者在再次來醫院治療的時候減去不必要的重復性醫療檢查，從而使得醫療費用得到有效控制，從而讓患者的經濟負擔得到明顯的減輕。

2.6? 容易存儲

醫院保存紙質病歷，必須具備充足的空間，還需要對保存期限進行規定，而且紙張磨損、老化、防潮、防火等問題都需要有良好的解決方案，這都給紙質病歷的保存造成了一定的難度，同時紙質病歷還需要大量的人力物力，造成一定的人力物力浪費。而電子病歷通常情況下都是保存在光盤、硬盤或者是網絡當中，不需要占用太大的空間，而且也具有比較大的保存容量、能夠長時間保存、也方便管理，電子病歷可以讓人力、物力資源都得到節省。

2.7? 調閱查找方便

門診醫生可調閱本人及該科室其他醫生看診過的患者門急診病歷;門診辦工作人員有權限通過門診號，門診就診卡號，住院號及姓名進行查閱已經存檔的門急診電子病歷。外來人員調取需憑其本人身份證或者單位介紹信到專門負責病歷監管人員處調取，并登記。

3? 急門診電子病歷系統的結構

3.1? 功能結構

門急診電子病歷系統主要有三大功能[3-4]。①片語維護，主要是按照病歷中的主要字段詞語進行片語維護，在使用時直接雙擊詞語，即可進行選擇。②可以個性化，按照個人和科室的習慣。門急診病歷可分別維護為個人習慣的病歷模板，也可維護成科室習慣的病歷模板，完全個性化體驗。③可以在門急診病歷中閱讀患者的歷史病歷，可以及時了解患者病史，做出更正確的治療方案，達到藥到病除的效果。

3.2? 系統融合

門急診電子病歷是與醫院其他系統融合起來的，可以實現隨時隨地的數據共享。門急診病歷的書寫頁面與各種檢驗單、治療單等可同時操作，就像線下那么方便。在電子病歷系統中，醫生可以直接查看檢查結果，更加快速地了解病情，而是也增加了病歷的正確性。但目前該院影像學資料可實現同步上傳，但是在打印門急診病歷中，只會自動生成化驗結果和檢查報告，圖像資料需另行提供。

3.3? 門急診電子病歷系統實施的必要性

病歷是患者看病、治療、結果等一系列看病流程的表現，這是一個客觀的過程，不帶有主觀色彩。是反映患者與醫療機構之間關系的全過程，應該客觀公正私密性，這對醫院和醫生、患者三方是具有極大意義的。對緊張的醫患關系也會有所緩解。當患者對過往病史難以啟齒或者有所隱瞞的時候，醫生可直接在電子病歷系統中查看過往病史[5]，從而做出正確的治療。而且有時候單靠患者描述病史，也不夠清晰正確，會在一定程度上誤導醫生，造成嚴重后果[2]。

4? 實施門急診電子病歷系統的具體方案

4.1? 對門急診電子病歷系統的使用培訓

所有門急診醫生都必須要參加培訓。這是一個對醫院對醫生、患者的重大改革，每個門急診部醫生都應該充分了解以及正確使用。醫院可采取大培訓加小培訓的方式，先由全院開培訓會進行培訓，再由各個科室對科室內門急診醫生進行培訓。每月，每季度，每年門診電子病歷的使用率，完成率和合格率作為各門診科室及醫生個人的績效評分考核內容，并在院內進行公示，根據完成情況給予相應的獎勵及處罰。這樣確保每個醫生都會使用這個系統，防止遺漏[6]。

4.2? 問題反饋匯總解決

醫生在培訓使用過程中，實踐操作此電子病歷系統，對于出現問題、漏洞進行總結反饋，醫院在統一收集處理，及時解決漏洞，確保病歷系統更加完善。尤其是隱私問題，這一點非常重要。強調確保醫院醫生不會對病歷信息泄露，病歷系統足夠堅固，黑客進不來。此病歷信息只有該醫院醫生有權查看，患者只可以查看自己的病歷，其他人的無權查看。對于實操培訓中出現的問題，醫院要及時與系統開發放溝通，及時解決問題。

5? 結語

實行門急診電子病歷系統是醫院的一大進步，也是一個對醫院對患者都有好處的改革。既能有效解決看病時間問題，也能緩解門急診醫生的壓力。對患者的病情進行及時有效的治療，是醫院一直追求的目標，而門急診電子病歷系統正好能實現這個目標。醫院對于病歷信息的管理與研究，可以有更完善的數據來源。

[參考文獻]

[1]? 王偉.電子病歷在醫院信息化管理中的應用[J].信息記錄材料，2018（8）：201-202.

[2]? 張旭東.電子病歷系統在醫院信息管理系統中的應用分析[J].中國科技投資，2016（31）：303.

[3]? 賈春月，李思遠，崔雪，等.基于醫院信息管理系統中電子病歷的研究[J].中國市場，2018（5）：204-205.

[4]? 游廣彥.醫院信息系統中電子病歷的實現與應用研究[J].信息化建設，2016（6）：254.

[5]? 余冬.電子病歷在醫院信息化管理中的應用[J].電子技術與軟件工程，2017（17）：259-259.

[6]? 王偉.電子病歷系統在醫院信息管理中的實踐運用分析[J].家庭醫藥.就醫選藥，2018（2）.

（收稿日期：2018-11-02）