我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展路徑探索

張雅琪

在我國進一步深入推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了長足的發(fā)展。但隨著我國人口老齡化程度的加劇以及在醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中，居民“看病難、看病貴”的問題沒有得到根本解決，如何依托互聯(lián)網技術和智慧社區(qū)發(fā)展的新機遇，分析社區(qū)醫(yī)療存在的不足、結合我國國情探索出創(chuàng)新的發(fā)展路徑、建立牢固的健康“守門人”制度，值得我們去深入思考。

一、我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實必要性

（一）個人層面：在調查過程中，我們發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民對于醫(yī)改政策缺乏了解，而且依舊存在著“看病貴、看病難”的問題。國家醫(yī)改希望達到的“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”的醫(yī)療模式依舊處于初期摸索階段。從根本上解決居民“看病難、看病貴”的問題，提高社區(qū)基本醫(yī)療能力，依舊需要國家社會等多方的不懈努力。

（二）社會層面：我國經濟發(fā)展水平不斷提高，生活水平和醫(yī)療水平也不斷提高，居民生活健康指數(shù)也隨之上升，人均壽命從1978年的68歲上升到2017年的76.7歲，人口老齡化問題不斷加??；不僅如此，伴隨老齡化而來的還有居民對個人健康水平重視程度的不斷加深，使得居民對于基本醫(yī)療護理和康復治療等相關基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求不斷加深，但社區(qū)醫(yī)療當下服務能力正處于不斷弱化的過程中，其側重服務的方面與居民需求并不契合，因此創(chuàng)新發(fā)展當前的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對于保障民生健康十分重要。

（三）國家層面：習近平總書記曾在江蘇調研時提出“醫(yī)療衛(wèi)生服務直接關系人民身體健康。要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題”?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療是推動醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，鞏固好建康“守門人”制度的重要主體，發(fā)展好社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)具有十分重要的現(xiàn)實意義。不僅如此，隨著互聯(lián)網技術的發(fā)展以及智慧社區(qū)建設的不斷深入，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生應積極響應十三五規(guī)劃中“打造高效便捷的智慧健康醫(yī)療便民惠民服務”、“推動人口健康信息服務”等號召，把握新機遇，打造智慧社區(qū)醫(yī)療模式。

二、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)現(xiàn)存的問題及原因分析

社區(qū)醫(yī)院在一定程度上緩解了“看病難，看病貴”的問題，給人們的就醫(yī)帶來了便利，但是其成效并沒有達到理想的醫(yī)療模式。更多的居民仍舊是舍近求遠，不論大小病，一律選擇去醫(yī)院，并沒有體現(xiàn)國家發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的優(yōu)勢，具體分析如下：

（一）政府投入資金不足，基礎設施不完善。隨著近年來老齡化等社會問題的凸顯，基層醫(yī)療對于居民健康的重要意義才日益凸顯，但社區(qū)醫(yī)療機構屬于非盈利性質的衛(wèi)生服務機構，從財政支出結構來看，其主要經費來源于地方政府撥款，中央調劑的比重較少。政府的財政補助撥款是影響到基層醫(yī)療對居民提供醫(yī)療服務能力的關鍵影響因素。此外，盡管國家十分重視基層醫(yī)療的發(fā)展，并制定相關政策進行扶持，但地方政府依舊將有限的資金投入大型醫(yī)院的建設中，忽視了基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，造成社區(qū)醫(yī)療的基礎設備落后，就醫(yī)條件差等。甚至有一些社區(qū)醫(yī)療機構自籌資金自負盈虧，這就導致社區(qū)醫(yī)院重治輕防，以藥補醫(yī)，更加注重開展收益大的服務項目，違背了社區(qū)醫(yī)院設立的初衷和目的。其次也導致了價格不透明的問題。

（二）醫(yī)療服務人員的水平和素質有待提高。目前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護人員大多是醫(yī)院的部分醫(yī)護人員分流而來的。社區(qū)醫(yī)院的服務人員學歷層次偏低，甚至有一些并不是醫(yī)科專業(yè)出身，使得社區(qū)醫(yī)療機構的普遍素質較低。全科醫(yī)生較少，大多為?？漆t(yī)生，這就導致其服務質量和能力有限。再者我國前期市場化逐利化的醫(yī)改取向，導致了公立大醫(yī)院占據壟斷地位，在醫(yī)藥器械等方面有很大的牟利空間，醫(yī)院醫(yī)生因此獲得高收入。與此相比，社區(qū)醫(yī)療機構的服務人員對于較差的工作環(huán)境和較低的收入境況，自然不能安心工作。社區(qū)醫(yī)療機構當前的形勢也很難吸引到高水平的醫(yī)務人員，也導致了病人的不信任。

（三）相關醫(yī)療衛(wèi)生制度不完善。

1.相關醫(yī)療衛(wèi)生制度首先要提的就是現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，當前社區(qū)醫(yī)療服務與各種醫(yī)保制度的銜接狀況仍然有問題。居民參保效果不佳，很多居民無法享受到社區(qū)就診過程中醫(yī)保制度帶來的優(yōu)勢，只能夠享受基本醫(yī)療服務，卻不能直接報銷，索性直接放棄去社區(qū)就醫(yī)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務納入醫(yī)保的比例還需提高。

2.“社區(qū)首診制”和“雙向轉診制”尚未很好的形成。社區(qū)首診是指社區(qū)居民先在定點社區(qū)醫(yī)療機構就診，若因病情需要轉診，則由所在社區(qū)醫(yī)療機構為其辦理手續(xù)。雙向轉診是指積極發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才技術的優(yōu)勢，同時充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務功能和網點資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)。只有將這兩種機制有機結合，才能充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院和大型綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，不僅可以降低居民的就醫(yī)費用降低居民負擔而且可以真正形成“小病去社區(qū)，大病到醫(yī)院”的格局。但是現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療服務機構和大醫(yī)院之間由于利益紛爭和體制差異，二者的銜接并不完善。這樣不合理的就醫(yī)格局使得衛(wèi)生資源也存在浪費現(xiàn)象。

（四）居民醫(yī)療衛(wèi)生觀念較為落后。目前我國居民大都存在著一個固有的醫(yī)療消費觀念，那就是“看病必須到大醫(yī)院，必須找專家”。人們習慣性的依賴于大醫(yī)院的權威，同時人們并不了解國家當前的醫(yī)改政策，不了解社區(qū)醫(yī)院的功能，也存在著習慣性的不信任，沒有形成大病去醫(yī)院，小病到社區(qū)消費觀念。也有少部分人在去往社區(qū)醫(yī)院時，感到社區(qū)醫(yī)務人員技術有限而且服務態(tài)度不好、就醫(yī)環(huán)境差、設備陳舊等，并沒有感受到社區(qū)醫(yī)院的好處，漸漸的就不會再選擇前往社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，更加固化了人們現(xiàn)有的醫(yī)療消費觀念。也導致了人們看病難，看病貴很難解決。

（五）社區(qū)醫(yī)療自我定位不準，有關部門監(jiān)管不當。社區(qū)醫(yī)療是對于常見病、多發(fā)病、慢性病的預防、治療、護理、健康教育等提供綜合服務的機構。但是社區(qū)醫(yī)院自我定位不準，依舊重視治療重盈利性項目，忘記了自己公益性的服務宗旨和職能。不僅如此，相關部門監(jiān)管不當而且有關的社區(qū)衛(wèi)生服務的法律法規(guī)十分薄弱，暫無專門立法進行規(guī)制，使得其內部管理和外部監(jiān)督都存在缺陷。

三、發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的路徑

針對目前社區(qū)醫(yī)療機構存在的主要問題，為了更好的發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務，我提出如下建議

（一）加大對社區(qū)醫(yī)療機構的資金投入，政府主導實現(xiàn)資源的有效配置。當?shù)卣畱獙⒂邢薜馁Y金多投入社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，而不是只專注于大型綜合醫(yī)院。為鼓勵社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，重拾信心，應該進行政策支持和優(yōu)惠。資源配置包括技術和財政撥款等，政府應主導為社區(qū)醫(yī)院引進高精尖設備，同時制定合理統(tǒng)一的醫(yī)藥價格和標準，減輕公民的醫(yī)藥費用負擔，將更多的就醫(yī)民眾引入社區(qū)醫(yī)院，從而避免資源浪費。

（二）建立人才培養(yǎng)機制和引入機制。不僅要對于社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)務人員進行集中培訓，使他們更加專業(yè)化，培養(yǎng)成高素質的醫(yī)務人員。同時為社區(qū)醫(yī)院引入一批全科醫(yī)生，在政策上有所傾斜，給予他們大醫(yī)院所不具備的優(yōu)惠政策。還要通過的多種途徑培養(yǎng)符合居民需要的社區(qū)醫(yī)療人才，真正契合群眾對于社區(qū)醫(yī)療的復合式需求，在社區(qū)醫(yī)院建立起一支高素質團隊。

（三）調整和完善相關配套制度，做好不同醫(yī)療保障制度之間的銜接。要充分發(fā)揮互聯(lián)網技術的作用和把握住智慧社區(qū)建設的機遇，做好基本醫(yī)療保險政策的全民覆蓋，擴大要醫(yī)保參保點的設立范圍，同時實現(xiàn)居民健康數(shù)據信息化。還要完善“社區(qū)首診制”和“雙向轉診制”，在社區(qū)醫(yī)療機構和大中型醫(yī)院之間建立好銜接機制。例如可以雙方簽訂合同，建立統(tǒng)一的標準和機制，以保持二者之間的聯(lián)系暢通。此舉不僅可以減少病人的醫(yī)療費用也減輕了醫(yī)院的就診壓力，使醫(yī)院的重心更多的放在解決疑難雜癥的研究方面。對于醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構、病人可以形成共贏局面。對于解決看病難、看病貴的難題有很大的意義。

（四）轉變居民傳統(tǒng)觀念。居民對于醫(yī)療消費的觀念不是一朝一夕形成的自然也不是可以馬上改變的。社區(qū)醫(yī)院自身應經常舉辦健康知識講座和宣傳，在社區(qū)進行自我宣傳，落實到行動中，讓居民感受到社區(qū)醫(yī)療的益處。政府也應借助媒體等形式進行社區(qū)醫(yī)院的宣傳和當前醫(yī)改政策趨向，讓居民更多的了解社區(qū)醫(yī)院，使社區(qū)醫(yī)院得到廣泛的認可與支持。

（五）準確定位社區(qū)醫(yī)療的相關職能。社區(qū)醫(yī)療機構沒有明確自身定位主要是因為不了解國家政策，同時相關部門沒有做好部署工作。使得社區(qū)醫(yī)療機構和大中型醫(yī)院等在工作上存在交叉和職能不清的情況；有關衛(wèi)生職能部門應對社區(qū)醫(yī)療機構的職能進行明確劃分，使社區(qū)醫(yī)療機構能夠盡其職，安其位，真正做好居民健康的“守門人”。在合理分工基礎上，能提高醫(yī)療效率和質量，也不會發(fā)生惡性競爭的情況。

（六）有關部門進行合理監(jiān)管。應在社區(qū)醫(yī)療服務工作者的醫(yī)療水平、資格考察、設備完善程度、藥品質量檢查、服務質量等等多方面進行合理監(jiān)管。這就需要有關衛(wèi)生監(jiān)督部門在社區(qū)醫(yī)療機構的工作人員上崗前進行資格查證和崗前培訓。不定期對社區(qū)醫(yī)療工作進行考察，對藥物質量等進行時抽查監(jiān)測，建立起科學的考察考核體系。

四、結論

社區(qū)醫(yī)療是我國當前醫(yī)改的重點發(fā)展事業(yè)，是緩解當前人口老齡化帶來的醫(yī)療壓力和解決當前居民“看病難，看病貴”難題的關鍵。社區(qū)醫(yī)療應被高度重視，依托互聯(lián)網技術和智慧醫(yī)療機遇的同時，不斷提高自身服務能力。使社區(qū)醫(yī)療的資源配置更加合理有效，政府資金投入和政策實施有力落實，建立高素質的醫(yī)務人員團隊，構建合理的配套輔助措施，在不斷改善社區(qū)醫(yī)療的過程中，更新居民傳統(tǒng)觀念，社區(qū)醫(yī)療也要明確自身定位而且有完善的外部監(jiān)督。創(chuàng)新發(fā)展我國的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)，真正形成居民“小病進社區(qū)，大病去醫(yī)院”的就醫(yī)格局，真正做好公民健康的“守門人”。（作者單位：東北林業(yè)大學文法學院）