TCD 微栓子監測對急性腦梗死的臨床價值

譚澤儒

信陽市中心醫院神經內科,河南 信陽464000

急性腦梗死是臨床上一種常見的腦血管疾病,由于腦血管急性缺血導致腦部神經細胞缺血缺氧而壞死,患者可出現肢體偏癱,言語功能障礙、偏身感覺異常、吞咽困難等癥狀[1-3]。急性腦梗死發病年齡以65歲以上老年患者多見,近年來隨著老年人口增加,以及中青年工作生活時間不規律,發病率有上升以及年輕化趨勢,故及時診斷和治療是改善患者預后的重要因素[4-7]。TCD 微栓子監測技術是目前臨床上較為前沿的一種腦梗死監測方法,目前認為腦梗死發生機制為患者大動脈粥樣硬化形成斑塊附著于血管壁內,當血管壁內斑塊脫落后即可形成栓子,隨著血液循環流動至顱內部分動脈狹窄處,從而導致發生腦梗死[8-10]。TCD 微栓子監測技術可作為一種預測腦梗死發生及預后的方法。本研究通過對確診腦梗死的患者行TCD 微栓子連續監測,探討該技術對于腦梗死疾病的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-06—2018-09信陽市中心醫院收治的急性腦梗死患者209例,男138例,女71例,年齡45～62(54.37±7.62)歲,BMI(24.43±1.07)kg/m2,NIHSS評分≤15分,平均9.49分。

1.2 診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》,急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診斷標準:(1)急性起?。?2)局灶神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木、語言障礙等),少數為全面神經功能缺損；(3)癥狀或體征持續時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時),或持續24 h以上(當缺乏影像學責任病灶時)；(4)排除非血管性病因；(5)腦CT/MRI排除腦出血。

1.3 納入標準(1)首次出現腦梗死；(2)符合腦梗死的診斷標準；(3)患者病情符合檢查指征；(4)發病24 h內入院；(5)告知患者及家屬檢查方案及可能風險,并簽署相關風險評估同意書。

1.4 排除標準(1)出血性腦病患者；(2)重癥腦梗死患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)嚴重的心、肝、腎功能不全者；(5)超聲檢查無明顯血流頻譜患者。

1.5 方法患者入院后完善相關檢查,包括頭部MRI、TCD 微栓子監測。

1.5.1 頭部MRI檢查:患者入院后立即行頭顱MRI檢查,明確梗死灶位置及面積。

1.5.2 TCD 微栓子監測:TCD 微栓子監測選用DWL TCD 儀,入院后1 d、3 d、7 d分別監測患者顱內微栓子情況。具體操作[11-14]:取平臥位,囑患者檢查前排空膀胱,適當交流告知其檢查過程及意義,以緩解其可能存在的焦慮、緊張情緒。檢查時應用兩個頻率為2 MHz的脈沖波檢測探頭,并通過專門的微栓子監測頭架將探頭固定在兩側顳窗,對兩側大腦中動脈進行探測,根據頭MRI檢查情況,先尋找目標側血管,再尋找對側血管,在取得該血管最佳血流信號后將探頭固定,調節機器顯示最適宜的多普勒頻譜,適當降低增益,以利于微栓子信號的檢出,根據多普勒頻譜顯示情況調整的取樣深度,一般45～60 mm,取樣容積為8.0 mm3,同側大腦中動脈取樣深度的間隔為10 mm,一般大于取樣容積,電腦自動測算微栓子的相對強度,并記錄出現的時間,操作者全程觀測檢查過程,必要時手動標記電腦未識別的微栓子信號或可疑信號,同時記錄因患者活動或探頭移動造成的偽差被電腦誤識別為栓子,最后由人工分析確定為微栓子信號。在電腦軟件內設置監測時間為30 min,監測的相對強度為≥7 d B,同時監測多普勒音頻信號的改變。根據第九屆國際腦血流動力學會議內容制定判斷微栓子的標準[15-18]:①通過時間短,＜300 ms；②微栓子具有單向性(動態范圍設置適當時)；③微栓子信號強度高(高于血流背景強度3 dB及以上)；④音頻信號為尖銳的“鳥鳴”或“哨音”；⑤微栓子信號出現在不同深度之間具有一定的時間差。

1.5.3 分組:根據MRI檢查結果中梗死灶面積將209例患者分成大面積梗死組和小面積梗死組,根據TCD 檢查結果中是否檢測到微栓子將患者分為陽性組和陰性組。各組一般情況比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

1.6 觀察指標神經功能缺損采用臨床神經功能缺損程度評分標準(NIHSS)進行評分,最高42分,分數越高說明神經功能受損越嚴重,輕度受損0～4 分,中度受損5～15分,中重度受損15～20分,重度受損21～42分[19]。生活能力評分采用巴氏量表進行評估,最高100分,分值越高說明獨立生活能力越強,100分表示完全獨立,91～99分表示輕度依賴,61～90分表示中度依賴,21～60 分表示重度依賴,0～20分表示完全依賴[20-22]。

1.7 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析,計量資料以均數±標準差)表示,采用t 檢驗,計數資料以百分比(%)表示,用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同梗死面積患者微栓子陽性率比較入院1、3 d后,大面積梗死患者微栓子陽性率顯著高于小面積梗死患者(P＜0.05),入院7 d后2組患者微栓子陽性率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 不同梗死面積患者微栓子數量比較入院1、3 d后,大面積梗死組微栓子數量顯著高于小面積梗死組(P＜0.05),入院7 d后2組患者微栓子數量差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

2.3 微栓子陽性與陰性患者NIHSS評分和生活能力指數評分對比入院后第1天微栓子陽性組NIHSS評分顯著高于陰性組(P＜0.05),出院3個月后微栓子陽性組患者生活能力指數評分顯著低于陰性組(P ＜0.05)。見表4。

2.4 TCD 微血栓與MRI結果的關系見圖1～2。

表1 分組及一般情況比較Table 1 Grouping and general comparison

表2 不同梗死面積患者微栓子陽性率比較 [n(%)]Table 2 Comparison of micro-emboli positive rates in patients with different infarct size [n(%)]

表3 不同梗死面積患者微栓子數量比較Table 3 Comparison of the number of microemboli in patients with different infarct size

表3 不同梗死面積患者微栓子數量比較Table 3 Comparison of the number of microemboli in patients with different infarct size

注:與小面積組相比,a P＜0.05,b P＜0.05,c P＞0.05

組別 n 入院后1 d 入院后3 d 入院后7 d大面積組 87 119.74±9.86a 68.17±4.18b 15.31±1.67c小面積組 122 78.42±7.33 53.24±3.62 15.64±1.59

表4 微栓子陽性與陰性患者NIHSS評分和生活能力指數評分對比 (分Table 4 Comparison of NIHSS scores and Barthel index of patients with positive and negative microemboli

表4 微栓子陽性與陰性患者NIHSS評分和生活能力指數評分對比 (分Table 4 Comparison of NIHSS scores and Barthel index of patients with positive and negative microemboli

注:陽性組與陰性組相比,b P＜0.05,a P＜0.05

組別 n NIHSS評分 生活能力指數陽性組 113 13.25±1.16a 72.75±4.18b陰性組 96 8.38±0.73 88.49±6.27

圖1 A：大腦中動脈MRA；B：雙側顳窗TCDFigure 1 A：Middle cerebral artery MRA；B：Bilateral temporal window TCD

圖2 A：雙側頸內動脈MRA；B：頸內動脈CDFIFigure 2 A：Bilateral internal carotid artery MRA；B：Internal carotid artery CDFI

3 討論

動脈粥樣硬化是急性腦梗死的主要致病因素之一,最早累及動脈血管內膜,導致血管內膜增厚并向管腔內發展,同時粥樣硬化血管由于其內壁纖維結構被破壞導致血管肌肉層彈性減弱。隨著血管順應性降低,以及斑塊的性質、硬化程度和斑塊穩定性發生改變,血管內徑進一步縮小[23-26]。當循環系統內血流動力學發生改變,附著于血管內壁上斑塊容易脫落,并由于血流湍流導致斑塊發生破裂形成血管內栓子,同時破裂的斑塊內富含脂質和膠原纖維,再次作用于血管內膜,激活凝血系統[27-28]。血管內膜上纖維蛋白在凝血酶作用下形成凝血因子Ⅲ,使得原斑塊位置聚集大量血小板,最終形成“白色血栓”。該種血栓質脆,易脫落和破裂,脫落的小血栓同樣通過血液循環可達到大腦內細小動脈,并致其堵塞,使得血管供給部位的腦組織發生缺血壞死[29-33]。研究發現,通過TCD 監測血液中微栓子,它們的主要來源是上述破裂的不穩定粥樣硬化斑塊和血小板形成的血栓[34-35],故可通過監測血管中微小栓子的數量預測患者發生腦梗死的可能性,對于明確腦梗死診斷的患者,微栓子數量可以側面反映腦梗死的嚴重程度,作為判斷預后的指標。

從本研究可以看出,不同梗死面積組患者血管內微栓子數量在入院第1天最高,后逐漸降低,且大面積梗死組患者微栓子陽性率和數量在入院后第1、3天均顯著高于小面積梗死組,說明血管中微栓子數量增高與患者病情嚴重程度呈正相關。分析其可能機制:(1)微栓子進入梗死部位血管后可加重血管閉塞程度,導致血流量減少更嚴重,梗死面積更大[36]；(2)微栓子在流經梗死部位血管時還有可能隨血流進入梗死灶周圍微小血管,并形成堵塞,造成梗死灶的側支循環減少,缺血加重,梗死面積更大[37-38]；(3)部分較大的微栓子可以聚集,進一步造成新的部位血管閉塞,增大梗死面積[39]?；颊呷朐旱? 天2組微栓子陽性率和微血栓數量未見明顯差異,說明臨床治療中應在患者入院3 d內進行TCD 微栓子監測,7 d后血液內微栓子被大量消耗,無明顯臨床價值,分析其原因是患者在出現腦梗死后3 d內斑塊脫落的微栓子較多,7 d后動脈粥樣硬化斑塊趨于穩定,微栓子脫落減少。微栓子監測陽性組和陰性組間比較,陽性組患者NIHSS評分顯著高于陰性組,說明微栓子陽性組患者神經功能缺損更嚴重,腦組織的受損程度更高,梗死灶面積更大。陽性組患者出院3個月后生活能力指數評分顯著低于陰性組,說明陰性組患者的生活能力較陽性組更強,患者康復得更好,預后更佳,故認為微栓子的陽性情況可用于評估患者的預后情況?？紤]到患者出現微栓子陽性,說明血管內壁斑塊脫落和破裂程度高于微栓子陰性組,而微栓子陰性組發生梗死栓子更多來自于本身顱內血管粥樣硬化,進入全身血液循環系統中栓子較少[40-41]。同時微栓子陽性也提示顱內血管梗死面積較微栓子陰性組大,所以陽性組患者缺血腦組織以及神經功能損傷程度更重,恢復較慢,其后期NIHSS評分相對較高[42-44]。本次研究尚存在缺陷,雖然微栓子的陽性情況可以評估預后,但未明確微栓子的具體數量與患者的預后相關性。

微栓子出現是患者突發急性腦梗死的高危因素,TCD 微栓子監測技術對急性腦梗死患者具有評估病情嚴重程度的作用,且一定程度上可作為預測患者出現腦梗死的依據,且對于判定患者預后情況有一定的指導作用。