早期高壓氧對重癥腦卒中氣管切開患者護理效果的影響

李 瑾 李付云

焦作市第二人民醫院,河南 焦作454000

腦卒中是由各種原因(如血栓、出血、栓子、血管受壓、血管痙攣等)引起的急性或局灶性腦功能障礙,是導致我國居民死亡的主要原因之一。重癥腦卒中患者腦組織受損面積較大,導致其功能喪失嚴重,甚至可引起腦疝,危及患者生命。重癥腦卒中患者臨床表現為肢體功能障礙、中樞性呼吸功能不全、突發昏迷、嗜睡、顱內壓增高,而且昏迷患者的癥狀可進行性加重,導致呼吸循環障礙,逐漸形成呼吸衰竭。重癥腦卒中患者多有嚴重感染、意識障礙等問題,因此,對于重癥腦卒中患者,加強監護尤為重要,要密切觀察呼吸,加強呼吸道管理,及時清除呼吸道分泌物。嚴格的監護能有效縮短住院時間,減少院內感染等并發癥,改善其預后。

重癥腦卒中患者,尤其老年人,易并發低氧血癥,氣管切開給氧是救治的重要措施。氣管切開的重癥腦卒中患者因昏迷或意識障礙,不能自主排痰,同時長期臥床易導致肺部感染[1-2],因此,術后護理不當會引起很多并發癥,甚至危及生命。隨著手術和護理技術的提高,以及器械的改進,氣管切開術后的并發癥發生率有所降低。高壓氧治療是指在超過一個大氣壓的環境中呼吸純氧氣。早期高壓氧治療能提高氧分壓、增加血氧和組織氧含量,減輕中樞神經缺氧性損傷及腦細胞的變性壞死,同時提高腦組織毛細血管氧的彌散度和彌散距離,減輕腦水腫和肺水腫,相應地減輕了顱內壓,加速受損細胞恢復,且越早施行高壓氧治療,有效提高網狀激活系統和腦干的氧分壓,加快意識恢復,促醒率也就越高,越能有效降低致殘率、病死率[3-6]。高壓氧治療氣管切開患者的護理難度較大,焦作市第二人民醫院對氣管切開昏迷患者行高壓氧治療時采用合理的供氧方式,同時給予細致的艙內護理,收到良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-02—2019-03焦作市第二人民醫院96例重度腦卒中氣管切開患者,按照隨機數表法分為2 組,每組48例。對照組中男25例,女23例；年齡22～72(46.35±6.54)歲。觀察組中男26例,女22例；年齡23～73(46.36±6.89)歲。2組一般資料對比差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。入組患者均存在不同程度的意識障礙,經過臨床常規治療后生命體征穩定,無活動性出血、氣胸及臟器損傷,自主呼吸恢復,無高壓氧禁忌證和嚴重的肺部感染,可進行高壓氧治療。納入標準:(1)符合1996 年中華醫學會第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準,并經顱腦CT 或(和)MRI掃描證實；(2)GCS＜8分,生命體征穩定；(3)符合醫學倫理學,同意高壓氧治療并簽知情同意書；(4)排除有高壓氧禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 常規治療:2組患者均給予抗感染、降顱壓、營養腦神經、能量合劑、改善血液循環等藥物治療,保持呼吸道通暢。

1.2.2 觀察組治療方法:觀察組在常規治療基礎上給予高壓氧艙,采用煙臺宏遠生產的16人中型空氣加壓艙,連接吸氧裝置,開放一級吸氧,氧流量控制在600 m L/h,治療壓力0.22 MPa,電腦控制勻速加減壓時間各為20 min,穩壓吸氧時間60 min,中間休息5 min。1次/d,15次為1個療程,療程之間休息5～7 d。

1.2.3 吸氧方式:氣管切開患者進艙后,根據病情采用兩種一級供氧方式吸氧,一種是人工鼻(濕熱交換器),一端連接“Y”型管,另一端連接人工氣道,護理人員用手固定人工鼻,防止重力壓迫,刺激呼吸道,引起咳嗽,施行艙外排氧,避免艙內氧濃度升高[7-8]。另一種是采用有機玻璃透明罩,把病人的口、鼻、氣管套管全部罩住,周圍用薄膜或布遮嚴,頭罩內形成一個密閉的供氧環境,使患者吸入高濃度的氧氣[9]。

1.2.4 護理:①心理護理:因入組患者處于氣管切開重癥昏迷狀態,無語言表達能力和生活自理能力,所以首次進艙需要護理人員指導其家屬協助護理,治療前向其家屬介紹高壓氧治療的目的及注意事項,講解高壓氧的治療原理及作用,教會其咽鼓管的調壓方法,讓家屬對高壓氧有所了解,消除思想顧慮,取得家屬的支持和配合。②入艙前的護理:全面了解患者病情,對其治療期間有可能發生的風險進行評估,并向家屬講明,家屬表示理解并愿意承擔風險,才可進行高壓氧治療。入艙前測量血壓,了解患者因體位改變而產生的血壓波動。對煩躁的患者根據病情給予鎮靜或適用約束帶。進艙前半小時進行霧化或吸痰,保證在搬運過程中保持呼吸道通暢。留置鼻飼管的患者進艙前1 h禁止鼻飼。留置尿管的患者氣囊內注入生理鹽水15～20 m L,將靜脈留置針的接口夾緊,以防空氣進入體內,同時嚴格進行安全檢查,保證無易燃易爆物品帶入艙內。③體位護理:昏迷患者頭偏向一側,頸肩部預防性墊軟枕,確保鼻、口腔、耳的氣道通暢,以利于口腔內分泌物和嘔吐物流出[10]。病人取肢體功能位,避免肢體受壓,以減少不良刺激對顱內壓的影響。使用約束帶固煩躁患者定四肢,以免發生意外。④高壓氧治療中的護理:加壓期間艙內溫度會升高,根據季節變化開啟空調。初始升壓階段速度要緩慢,嚴格掌握加壓速度,嚴密觀察艙內患者的面部表情、呼吸頻率,通過對講告訴患者陪護,注意捏鼻子鼓氣或張嘴巴做吞咽動作。協助昏迷患者移動下頜被動刺激吞咽動作,減少耳部不適[11],預防中耳氣壓傷。壓力升至0.03 MPa,艙內負壓可以使用,如果患者痰液過多,及時吸痰,保持呼吸道通暢。穩壓吸氧時采用一級供氧,有機透明玻璃罩將患者口、鼻、氣管套管全部罩住,頭罩四周用純棉制品遮蓋,使頭罩內形成一個相對密封的空間,讓患者吸純氧。根據病情或痰液是否黏稠選擇使用人工鼻,人工鼻一端連接氣管套管,另一端連接“Y”型管,護理人員輕扶人工鼻,以免重壓,刺激氣管而引起咳嗽。治療期間注意觀察患者面部表情,有無煩躁、刺激性咳嗽、出冷汗等癥狀,如有上述情況停止吸氧,改吸艙內空氣,進行對癥處理。及時吸痰,防止痰液堵塞套管,造成窒息。減壓期間艙內溫度下降,告知家屬給患者穿好衣服,蓋好被子,注意保暖。減壓時開放所有的引流管和導管,減壓前應將帶氣囊的氣管套管氣囊放開,以免減壓時氣囊膨脹,壓迫氣管黏膜引起壞死[12]。治療結束出艙后,觀察生命體征及痰量、痰液顏色、吸痰的次數及對各種刺激的靈敏度,及時送患者回病房,與病房醫護人員進行交接。艙內通風,清掃,紫外線消毒。清水沖洗玻璃頭罩,75%酒精擦拭消毒,晾干備用[13]。關閉操作臺上的所有電源、氣閥。

1.3 評定標準(1)采用格拉斯哥昏迷量(GCS)評分[14]對治療前及治療后意識狀態進行評估,分值越高則患者意識狀態越好。(2)肺部感染:①肺部聽診有大量啰音或濕啰音；②胸部X 線有大片低密度、斑點狀或小片狀陰影炎癥表現；③痰細菌培養陽性；④排除其他部位的感染,并經抗生素治療有效。(3)認知功能采用MMSE 進行評定；采用癥狀自評量表(Symptom checklist 90,SCL-90)評定心理健康癥狀[16],主要從感覺、情緒、思維、行為生活習慣、人際關系、飲食睡眠等方面評價。采用0～4分5級評分法,90項總分越高,情緒心理障礙越重。

1.4 統計學方法運用SPSS 19.0軟件進行數據處理,符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,2 組間比較行t 檢驗,計數資料以率(%)表示,2組間比較行χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前2組GCS評分、呼吸道感染、住院時間、生活質量評分、認知功能比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組GCS評分、生活質量評分、認知功能評分明顯高于對照組,住院時間少于對照組,呼吸道感染發生率低于對照組,差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表1～4。

3 討論

高壓氧治療通過提高血氧含量及血氧分壓,使血液中的氧含量和組織中的氧儲量顯著增加,減輕腦水腫,降低顱內壓,提高腦干激活網狀激活的血流量及血氧供應[17-20],促進組織的有氧代謝,同時糾正酸中毒,促進昏迷患者蘇醒,改善期生活質量,減輕后遺癥,以減少致殘率和病死率。氣管切開患者多數為昏迷或病情嚴重者,多伴不同程度的意識障礙和肺部感染[21-25]。由于無法佩戴面罩吸氧,通常采用一級供氧方式給氧,根據病情和肺部感染情況選擇頭罩或人工鼻給予一級吸氧[26]。頭罩供氧的優點是無阻力,適用范圍廣[27]；缺點是由于頭罩密封不嚴,排出的氧氣有泄漏到艙內的可能[27-28],造成艙內氧濃度升高,超過國家控制標準的23%,導致氧艙不斷通風換氣,增加壓縮空氣使用量,提高成本消耗[29]。因此,護理人員進艙護理要一絲不茍,吸痰時要關掉氧流量,防止氧氣漏到艙內,引起火災[30-31]。如果患者的痰液黏稠不易咳出,氣管套管適合即選擇人工鼻,人工鼻具有濕化和加熱氧氣的作用,避免氧氣對氣管的直接刺激,吸入濕化的氧氣,干燥的痰液濕化后易于咳出,減少吸痰次數,利于控制肺部感染,縮短拔管時間[32-35]。但人工鼻需每天更換,代價髙。頭罩和人工鼻的使用,可以使氣管切開患者早期接受高壓氧治療[36-37]。確保高壓氧治療的關鍵是保持呼吸道通暢,所以,認真觀察病情變化,做好各個階段的護理,是確保高壓氧治療效果的根本。

表1 2組患者住院時間及肺部感染比較Table 1 Comparison of hospital stays and pulmonary infections between the two groups

表2 2組治療前及治療8周后MMSE評分比較 (分Table 2 Comparison of MMSE scores at 8 weeks between the two groups

表2 2組治療前及治療8周后MMSE評分比較 (分Table 2 Comparison of MMSE scores at 8 weeks between the two groups

組別 n 治療前 治療8周后觀察組 48 13.97±1.86 22.63±2.07對照組 4813.68±2.5317.58±3.2 χ2 值 0.08 6.72 P 值 ＞0.05 ＜0.05

表3 2組治療前及治療4周、8周后SCL-90評分比較 (分,Table 3 Comparison of SCL-90 scores between the two groups after 4 and 8 weeks of treatment

表3 2組治療前及治療4周、8周后SCL-90評分比較 (分,Table 3 Comparison of SCL-90 scores between the two groups after 4 and 8 weeks of treatment

組別 n 治療前 治療后4周 治療后8周對照組 48 46.09±8.08 31.32±4.27 38.34±6.76觀察組 4847.13±7.9726.41±2.6816.21±3.92 t值 0.864 -2.485 -10.234 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01

表4 2組治療前后GCS評分比較 (分Table 4 Comparison of GCS scores between two groups

表4 2組治療前后GCS評分比較 (分Table 4 Comparison of GCS scores between two groups

組別 n 治療前 治療后4周 治療后8周觀察組 48 2.23±1.03 4.39±1.0112 6.08±1.01對照組 482.42±1.064.05±1.345.86±1.02 t值 0.114 5.403 7.115 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

本研究中,采用高壓氧艙的觀察組患者GCS評分、生活質量評分、認知功能評分明顯高于對照組,住院時間少于對照組,呼吸道感染發生率低于對照組(P＜0.05),表明重癥腦卒中氣管切開患者早期接受高壓氧治療,配合優質的護理措施,可有效保證治療效果。