經側裂-島葉入路骨瓣復位手術治療高血壓基底節區腦出血

陳大普 王 冬

1)北大醫療集團平頂山中心醫院神經外科,河南 平頂山46700 2)武夷山市立醫院急診科,福建 武夷山354300

高血壓基底節區腦出血是神經外科最常見的急性腦血管病,以40～60 歲有高血壓、糖尿病的中老年人為高發群體,有很高的病死率及致殘率。資料統計超過70%以上的存活者會遺留有不同程度的神經功能后遺癥[1],而腦出血后急診開顱清涂血腫是目前治療高血壓基底節區腦出血的主要手段。

對于基底節區高血壓腦出血的治療方法,特別是手術入路以及手術方式的選擇有不同意見,既往臨床常采用立體定向穿刺血腫引流術或大骨瓣開顱術治療等。大骨瓣開顱手術創傷比較大且手術時間較長,又易造成腦損傷,因此神經外科臨床大夫更多主張采取微侵襲手術方式治療基底節區高血壓腦出血。外側裂為腦部自然間隙,由此進入手術不需要過多分離就可以到達深部的血腫腔。采用經側裂-島葉入路骨瓣復位手術治療基底節區高血壓腦出血具有手術時間短、患者術后昏迷結束時間短、殘余血腫量少、術后并發癥少等優勢,但此手術方式對術者的技術要求更高。筆者回顧性分析高血壓基底節區腦出血經側裂-島葉入路骨瓣復位手術治療的可行性及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者60例,男44例,女16例,年鈴42～70歲,平均52歲,術前高血壓史≥5 a。術前意識狀態:嗜睡12例,昏睡22例,淺昏迷24例,術前行格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)12～14分16例,9～11分38例,6～8分6例。出血部位選擇相近位置,其中左側28例,右側32例,腦室額角破入腦室8例,腦室枕角破入腦室4例。出血量均根據多田公式計算40～60 m L。發病至手術時間＜2 h 11 例,2～8 h 2 例,＞8～＜24 h 27例。

1.2 方法所有患者均采用經側裂-島葉入路,骨瓣復位。手術均在全麻下進行,選擇血腫腔側稍向后擴大的翼點入路切口,骨瓣開顱,C刀銑骨窗大小約4.0 cm×4.0 cm,弧形剪開硬腦膜,懸吊后用針頭刺破有腔隙的蛛網膜下腔釋放腦脊液,待腦壓稍下降后用腦壓板輕壓側裂腦組織,直至頸動脈池以釋放更多腦脊液。亦可用穿刺針穿刺血腫,術中吸除部分血腫(筆者認為打開蛛網膜池釋放腦肴液比穿刺抽吸血腫更安全、更有效)。充分釋放腦脊液待腦組織充分塌陷后,開始分離側裂,全程在顯微鏡下進行,分離側裂時也可用溫鹽水分離技術。根據醫生的經驗可以選擇不同的側裂分離方式,分離側裂一般選擇額葉側進行,緩慢分離側裂,一般不會傷及動脈血管或導流靜脈。確認側裂分離范圍大于3～4 cm 后可見側裂血管走形分布,表淺部分一般由一干三支組成,第一支匯合處即為側裂點。外側裂大腦中動脈主干至翼點對應處分為前水平支、前升支及后支,其中后支是主干的延續。充分分離這些主分支后,島葉皮質被三支動脈分成前中后三個間隙,一般從側裂一點中部島葉皮質進入血腫腔,但也可根據血腫位置選擇前或后部島葉進入血腫腔。進入血腫腔后,在顯微鏡下,由淺入深,逐漸緩慢清除血腫,動作輕柔,避免損傷血管。在清除血腫過程中,吸引器勿碰觸血腫腔壁,若發現血塊難以吸除或血腫與血腫腔壁難以分開,應小心逐漸分開,且往往能發現出血血管并電凝剪斷之后,血腫便與腦組織分開。清除血腫過程中勿牽拉血腫,應以血腫為中心逐漸清除,術中一般會發現1～2根出血血管,本組24例發現一根豆紋動脈破裂出血,電凝止血后,術區再無出血；28例發現2根豆紋動脈破裂出血,同樣電凝止血后術區再無出血；8例未發現明顯出血點。在手術過程中因側裂分離充分,額葉和顳葉自然分開較大間隙,術中無需使用腦壓板或自動牽開器牽拉腦組織,避免了腦組織因壓迫、牽拉造成的損傷。術后硬腦膜嚴密縫合,血腫腔無需放置引流管,硬腦膜外放置引流管,顱骨復位,3～4個連接片固定,常規關顱。

2 結果

術后立即復查頭顱CT(圖1A～D),提示血腫清除率均在90%以上,術后第1天復查頭顱CT 示有4例術區有少量血腫,不超過5 m L。術后立即清醒18例(30%),24 h內清醒22例(36.6%),48 h內清醒8例(13.3%),72 h內清醒10例(16.7%),無術后處于昏迷狀態。無行氣管切開患者,隨訪6～24個月,完全恢復正常14例,輕度癱瘓24例,中度癱瘓22 例,60 例患者生活均能自理,無死亡病例。

圖1 基底節腦出血血腫清除顱骨復位術后立即復查頭顱CT 顯示，血腫清除干凈，局部損傷輕。A、B為左側，C、D 為右側Figure 1 Skull CT scan immediately after the basal ganglia cerebral hemorrhage has been removed and the skull is reexamined.The hematoma is cleared and the local injury is light.A，B are left，C，D are right

3 討論

3.1 經側裂-島葉入路骨瓣復位手術優勢高血壓腦出血是臨床上常見的腦血管疾病,是腦實質的出血[1],具有發病率高、病情進展快、致死率和致殘率高等特點[2],占腦出血的70%左右,常為丘紋動脈出血[3]。基底節區腦出血占高血壓腦出血的35%～44%[4]。手術治療的目的是清除血腫,徹底止血,減少血腫對周圍腦組織的繼發損傷,同時降低顱內壓,以緩解顱高壓所造成的腦損傷,且手術治療是己得到共識的有效治療方法。經側裂-島葉入路是利用大腦自然間隙[5],經島葉皮質進入血腫腔清除血腫,手術通路明顯縮短,且不損傷額葉、顳葉皮質[6]。在手術過程中,筆者將“無牽拉”的理念充分運用到此入路中,更符合微侵襲的手術要求[7]。而術后顱骨立即復位,恢復了大腦的正常容積和生理結構,減少了因術后咳嗽、排便、活動等導致腦壓劇烈波動而造成腦組織的二次損傷。患者后遺癥和并發癥更少,恢復速度更快,對于提高患者生存率,改善生活質量具有重要大意義[8-9]。KAYA 等[10]報道了66 例患者經側裂島葉顯微手術清除高血壓基底節區腦出血,取得較好臨床效果。筆者采用的經外側裂島葉入路的方式處理60例患者中,恢復良好38例,輕度殘疾22 例,且無死亡、無氣管切開病例。經側裂一島葉入路骨瓣復位該手術的主要優點:(1)離血腫腔的距離最近；(2)最大限度的減少腦損傷；(3)容易控制出血；(4)經側裂血腫清除干凈,術后腦水腫輕,恢復快,減少了血管的損傷[11],無論從微創或療效均憂于經顳葉皮層入路[12]。

3.2 保護靜脈在分離側裂過程中保護靜脈尤為重要,分離過程中可以進一步釋放腦脊液。此時腦組織已無張力,分離側裂變得簡單易行,筆者認為盡可能大分離側裂范圍,以創造更加寬闊的手術操作空間,徹底盡可能大的分離側裂后,額葉與顳葉腦組織自我回縮、塌陷,無需牽拉便自然分開,這祥便更充分的暴露了側裂的范圍,為操作提供更大的空間。分離側裂一般無明顯出血。

3.3 “無牽拉”理念神經外科開顱經常使用自動牽開器,比助手用腦壓板牽拉更加穩定可靠。自動牽開器且比助手用腦壓板牽拉更具穩定性[13-18]。近年來,實驗和臨床所證實自動牽開器所造成的腦組織損傷及腦水腫。1992年ANDREWS 等[19-22]提出腦組織牽拉損傷的概念,認為持續的牽拉不僅造成腦皮層和皮層下腦組織的直接損傷,而且還可造成局部腦組織的缺血、缺氧。若在術中控制血壓較低時,這種損失會更加明顯,常引起術后腦梗死和(或)出現遲發性腦內血腫,因此“無牽拉”理念應運而生。2009 年SPETZLER 等[23-27]將這種理念應用到復雜的顱底腫瘤和動脈瘤的手術中,取得了非常好的效果,稱為神經外科“靜悄悄的革命”。SPETZLER 等[28-30]認為,無牽拉較使用牽開器更加安全、有效。我們將這一理念運用到經側裂-島葉入路手術中,其依據是:(1)入路中島葉的皮層切口相對較小(約1.5 cm),若術中采用腦壓板牽拉,腦壓板本身占據的空間遮擋視野,影響手術操作,而吸引器的管壁或顯微器械,由于其體積小,操作靈適,不影響手術視野。(2)隨著血腫不斷被吸出,血腫腔空間亦逐漸變大,顱壓不斷下降,微小的牽拉即能滿足手術的需要[31-32]。(3)清除血腫時需要不停的變換顯微鏡的角度,以完全清除血腫,而采用固定的牽拉也隨著角度的改變,造成的皮層及皮層下牽拉傷較為廣泛,而靈活的微牽拉更方便、損傷更小[34-35]。

3.4 術后顱骨復位術后顱骨立即復位,不但減少了二次修補所需的費用,且保護了腦組織(圖2)及因腦壓的劇烈變化而產生的無數次的繼發損害(圖3)[36-37]。該方法的主要優點有:(1)防止腦組織移位對腦血管的牽拉、扭曲而導致的腦組織缺血、壞死。(2)有利于恢復正常的顱內壓及腦生理功能；(3)防止腦組織移位而導致腦脊液循環障礙,誘發缺損對側或縱裂出現硬腦膜下積液；(4)緩解或消除因顱骨缺損而引起的頭痛、頭昏、記憶力減退等并發癥,及時解除患者的不安或恐懼心理；(5)自身顱骨具有良好的組織相容性,無排異反應、無導熱、導電、皮下積液等并發癥[38-39]。經側裂-島葉入路骨瓣復位手術治療高血壓基底節區腦出血術后患者術后頭顱外形良好,術后不影響CT 檢查,為提高患者術后的臨床療效及順利康復起到了積極作用。

圖2 A、B：基底節區腦出血顱骨復位手術后立即復查；C、D：術后3個月復查顯示術區腦組織無繼發損傷Figure 2 A，B：is the basal ganglia cerebral hemorrhage after the skull reduction surgery immediately，C，D：For 3 months after surgery showed no secondary injury in the brain tissue

圖3 腦出血去骨瓣減壓術后3個月復查，顯示術區繼發損傷嚴重Figure 3 For cerebral hemorrhage Three months after the operation，the surgery showed severe secondary damage in the operation area