雙氣囊小腸鏡經肛進鏡單人法配合枳實消痞湯的臨床應用

江蘇省常州市中醫醫院-脾胃病科，江蘇 常州 213000

小腸是消化系統中最長的臟器，對于人體消化和吸收具有重要的作用。由于其解剖特點，普通內鏡檢查難以到達，常常被稱作消化道的“盲區”，同時小腸疾病起病隱匿，病因復雜，癥狀無特異性；結合以上兩大難點，導致小腸疾病診斷較為困難[1]，但隨著科技的進步，膠囊內鏡、小腸CT、小腸鏡的相繼應用于臨床，對小腸疑難疾病的診斷和治療提供了很大的幫助。雙氣囊小腸鏡(Double balloon enteroscopy,DBE)具有活檢獲得病理診斷以及內鏡下干預治療的兩大優勢，使其成為小腸疾病診斷的主要臨床手段。但既往DBE多為雙人操作，對操作兩人的配合要求較高，由于主操作者無法對腸鏡進鏡的順應性及力度有直觀的體會，需要不間斷與扶鏡者進行反復的溝通以及操作調整，費時費力[2]。我院脾胃病科內窺鏡中心醫師均為單人結腸鏡檢查操作者，且常規對每例結腸鏡受檢者進行末端回腸檢查，具備單人操作技術基礎，故我院傾向于發展單人小腸鏡的操作，對于術后不良反應，使用枳實消痞湯治療，取得了較好的效果。本研究對比兩種雙氣囊小腸鏡進鏡的方式在相同時間內的有效進鏡距離及貫通率，以及枳實消痞湯在小腸鏡術后不良反應的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年12月，在我科住院行雙氣囊小腸鏡檢查隨機分為對照組、治療組各42例；對照組年齡32～68歲，平均年齡(48.83±18.12)歲，病程為術后1～3 d，平均病程為(1.90±1.09)d；治療組年齡23～80歲，平均年齡為(45.38±16.53)歲，病程為術后1～3 d，平均病程(1.88±1.11)天。兩組性別、年齡、病程差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照Rome Ⅲ 標準[3]中的功能性消化不良、餐后不適綜合征擬定。

中醫診斷標準參照《中醫消化病診療指南》[4]中功能性消化不良的診療方案擬定。

1.3 納入標準 行小腸鏡診療術后，符合西醫診斷標準；符合中醫痞滿診斷標準，符合中醫證候診斷標準；年齡：16～80 歲，性別不限；告知治療可能存在及引發的并發癥，并簽署知情同意書；術后均未進行過任何治療。

1.4 內鏡設備 日本富士公司的雙氣囊電子小腸鏡(型號：EN580T)及相關附件如外套管、氣囊(鏡身前有可拆卸的氣囊，充氣后直徑約5 cm，充氣后氣囊壓力為5.6～8.2 kPa；外套管氣囊。充氣后直徑為5 cm，充氣氣囊壓力為5.6～8.2 kPa)、專用的氣泵控制氣囊的充氣及放氣、DBE專用活檢鉗。

1.5 方法 所用患者均完善血常規、肝腎功能、心電圖、胃腸鏡等輔助檢查，予西甲硅油(消泡劑)及復方聚乙二醇(福靜清)清潔腸道，完成腸道準備。受檢者予丙泊酚(力蒙欣)靜脈麻醉，檢查全程予心電監護及氧飽和度監測。

對照組：雙人插入法。此方法由內鏡醫生操作內鏡，需要一名助手負責操作外套管。通過調整氣囊充氣與放氣狀態，結合回拉外套管縮短冗長的腸管，以達到進鏡的目的；術后臥床休息，出現不良反應予枸櫞酸莫沙必利分散片口服，每次5mg，每日3次。

觀察組：單人插入法。此方法由內鏡醫生一人操作，鏡前氣囊及外套管氣囊在進入回盲部前盡量處于不充氣狀態；操作者在插鏡過程中將內鏡及外套管一同進入，進鏡時利用單人結腸鏡的方法，如解襻、拉鏡、減少注氣、吸氣等方法，進入回盲瓣后則可通過調節氣囊的充氣放氣，并配合旋鏡，以達到進鏡目的；術后不良反應予枳實消痞湯加減口服，具體方藥：黨參10 g，白術20 g，茯苓15 g，甘草3 g，半夏10 g，枳實10 g，烏藥10 g，沉香5 g，檳榔10 g。濃煎150 mL，分早晚飯后溫服，每日2次。

小腸鏡操作時間為90 min，術后不良反應治療時間為5 d。

1.6 觀察指標 ①相同時間內插入的深度、貫通率；②術后不良反應的緩解時間；③術后腸鳴音恢復的時間； ④不良反應治療效果。

1.7 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]的相關標準擬定。 臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥95%； 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。 癥候積分(尼莫地平法)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

2 結果

2.1 兩組相同時間內進鏡深度、貫通率比較 雙氣囊小腸鏡兩種插入方法，進入小腸的成功率均為100%，對照組相同時間內的進鏡深度為距回盲瓣(2.1±0.9)m，貫通率為4.7%；觀察組相同時間內的進鏡深度為距回盲瓣(2.5±0.9)m，貫通率為30.9%。兩組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相同時間內進鏡深度、貫通率比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組不良反應緩解時間比較 治療后，對照組不良反應緩解時間為(7.48±0.51)d；觀察組不良反應緩解時間為(5.55±0.50)d。兩組比較，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

組別例數緩解時間對照組427.48±0.51觀察組425.55±0.50?

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組腸鳴音恢復情況比較 兩組第1天與第2天腸鳴音恢復情況，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；第3天觀察組腸鳴音恢復情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腸鳴音恢復情況 (例)

注：與對照組治療第3天比較，*P<0.05。

2.4 兩組不良反應治療效果比較 治療后，對照組臨床痊愈9例，顯效17例，有效8例，無效8例，有效率85.71%；觀察組臨床痊愈15例，顯效19例，有效6例。無效2例，有效率達95.24%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應治療效果比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

由于小腸的解剖特點，常規內鏡檢查無法觀察此部分，膠囊內鏡雖能進行直觀的檢查，但無法進行病理診斷，同時已存在滯留的風險；小腸CT雖然無創，但是只能通過血管造影重建等間接觀察小腸病變，漏診率高且不能定性，而早在2001年Yamamoto醫師在臨床的應用DBE，就已經顯示其優越性[6-7]。隨著該項檢查的普及，國內外關于DBE陽性檢出率的情況均有報道，WANG等[8]報道為83.2%；PATA等[9]報道為69.0%，國內報76.9～82.2%[10-11]。故DBE仍是目前診斷小腸疾病最有效的診療手段。

本研究結果顯示，DBE雙人插入法和單人插入法，到達空腸成功率均為100%，且兩組均未出現并發癥，因此單人插入法進行DBE是可行的，而在相同時間的進鏡深度及貫通率上，單人法明顯優于雙人法。因此，為提高小腸鏡的檢查效率，更好地推廣小腸鏡檢查，DBE的單人插入法更值得應用于臨床。當然由于本研究樣本量較少，DBE相關并發癥及對于術后、腸粘連等進鏡困難病例尚未接觸，單人操作是否適用于以上情況仍有待進一步探究。

作為一種侵入性檢查，小腸鏡檢查術后仍會出現腹脹、腹痛、甚至出現急性胰腺炎等并發癥，從中醫辯證角度而言，胃腸鏡診療術后的患者多為氣機阻滯，氣行欠暢，而致腸道傳導失司，不通則痛。觀察組所應用的枳實消痞湯出自于李東垣《蘭室秘藏》[10]，由枳實、白術、厚樸、黃連、法半夏、黨參、茯苓、甘草、麥芽、干姜等組成，具有消痞除滿、健脾和胃、調暢氣機的功效，本方是由枳實、白術、厚樸、黃連、法半夏、黨參、茯苓、甘草、麥芽、干姜等藥材組成，出自于李東垣《蘭室秘藏》[12]，方中白術具有調節胃腸道內有益菌群的作用[13-14]，可以緩解由于小腸鏡檢查術前腸道準備所引發腸道菌群失調。

綜上所述，單人雙氣囊小腸鏡插入法是一種安全、有效的操作方法，對于熟練單人結腸鏡操作的內鏡醫生，可在臨床應用；同時，中藥枳實消痞湯能有效地緩解小腸鏡檢查術后的不良反應，縮短癥狀持續時間，對于普及小腸鏡檢查也具有積極作用。