三種內固定手術對高齡股骨轉子間骨折術后隱性失血量及預后情況的影響

嚴 明

湖北省浠水縣中醫院 438200

股骨轉子間骨折為臨床常見的老年創傷性骨折類型，是指股骨頸基底部至小轉子水平區域的骨折，約占全身骨折的1.6%[1]。臨床研究顯示，根據該病病理生理特點，若行保守治療，長期臥床易引發嚴重并發癥，加之老年人全身狀況較差、合并多種內科疾病，病死率較高，故對此類患者首選手術治療已成為骨科醫師的共識[2]。DHS、PFNA、PFLP為目前臨床治療股骨轉子間骨折常見的三種術式[3-4]，其均可改善患者髖關節功能，促進其恢復。但這三種術式對股骨轉子間骨折術后隱性失血及預后質量的影響尚存在爭議。基于此，本研究對三種術式的治療效果進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2018年10月我院收治的高齡股骨轉子間骨折患者115例。納入標準：(1)均系外力導致骨折，且經病理學髖關節正位X射線片確診為股骨轉子間骨折[5]；(2)據美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級者[6]；(3)無股骨頭缺血性壞死、髖關節炎及內固定手術禁忌證者；(4)患者及家屬均知曉且配合研究開展，且研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)合并其他部位骨折者；(2)開放性骨折者；(3)合并嚴重心、肺疾患而不能耐受全身麻醉者；(4)院外失訪者。按固定方法不同將其分為PFNA組43例、PFLP組38例、DHS組34例。其中PFNA組中男27例，女16例；年齡59～78歲，平均年齡(70.37±9.05)歲；左側骨折25例，右側18例；骨折原因：跌傷16例，高處墜落傷13例，車禍傷9例，暴力傷5例。PFLP組中男24例，女14例；年齡61～79歲，平均年齡(70.58±9.15)歲；左側骨折21例，右側17例；骨折原因：跌傷15例，高處墜落傷11例，車禍傷10例，暴力傷2例。DHS組男20例，女14例；年齡61～80歲，平均年齡(70.67±9.16)歲；左側骨折20例，右側14例；骨折原因：跌傷12例，高處墜落傷10例，車禍傷7例，暴力傷5例。三組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間可進行該研究的比較分析。

1.2 方法 入院后患者順利完成術前各項理化檢查，積極處理內科基礎疾病，并進行手術麻醉風險評估后，患者取仰臥位，行硬膜外麻醉。

1.2.1 PFNA組：于患側大轉子頂點上方向上做長3～6cm的縱向短切口，沿肌纖維方向，逐層切開軟組織直至暴露股骨大粗隆頂點入針。正位、側位透視導針放入髓腔內，擴髓器擴髓后，沿髓腔導針處放置合適的PFNA主釘。利用側向瞄準桿及瞄準器插入套筒，插入導針至股骨頸內，正、側位透視確認引導鋼針在股骨頸內位置及深度合適后，打開骨皮質，沿導針方向將螺旋刀片輕敲入股骨頭內，順時針擰緊尾部螺帽，遠端鎖定，放置引流管，縫合切口。

1.2.2 PFLP組：取大轉子外側切口，長約10cm，分離肌肉、筋膜，顯露大轉子，股骨上端外側。復位骨折端，C臂機確定復位良好。選擇合適的PFLP貼附于股骨上端外側，確定鋼板軸線與股骨軸線平行。鉆孔、旋入鎖定螺釘，C型臂透視，確定鋼板、螺釘位置準確，打入遠端鎖定釘，放置引流管，縫合切口。

1.2.3 DHS組：自患側股骨大粗隆上方，向下做10cm直切口，依次切開皮膚組織筋膜，分離肌肉等直至骨折端，在大粗隆下方2cm左右，以接近水平的方向旋入導針。在C臂機透視下，牽引復位，依次打入導針，擴孔，置入135°DHS。在股骨干外側固定合適金屬板，用螺釘固定，旋入加壓螺釘加壓，放置引流管，縫合切口。

1.2.4 術后康復：術后常規給予抗生素防止傷口感染，抗凝治療防止血栓形成；術后第2天拔除引流管，并引導患者進行股四頭肌訓練以及被動屈膝屈髖等運動；2周時，訓練髖關節屈曲至90°；術后2～4 周進行部分負重鍛煉，根據病情恢復情況逐漸過度到完全負重。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組術后1d、2～3d、4～5d的隱性失血量，其中隱性失血量=總失血量-顯性失血量[7]，總失血量=術前血容量(PBV)×[(術前Hct(紅細胞壓積)-術后Hct)]；顯性出血量=敷料濕重-敷料干重/1.05；(2)比較兩組術前、術后3、 6個月的ADL評分，分數越高提示患者日常生活能力恢復越好，預后越佳。(3)比較兩組手術時間、切口長度、骨折愈合時間。

2 結果

2.1 三組術后隱性失血量比較 術后1d、2～3d、4～5d，PFNA組隱性失血量均明顯低于其他兩組(P<0.05)；DHS組與PFLP組隱性失血量比較，組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組術后隱性失血量比較

2.2 三組ADL評分比較 術前，三組ADL評分比較，組間差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、6個月，PFNA組ADL評分均明顯高于其他兩組(P<0.05)。見表2。

表2 三組ADL評分比較

2.3 三組手術相關指標比較 DHS組骨折愈合時間明顯優于PFLP組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，手術時間、切口長度差異無統計學意義(P>0.05)；PFNA組手術時間、切口長度、骨折愈合時間均明顯優于其他兩組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組手術相關指標比較

3 討論

股骨轉子間骨折是常見的髖部骨折，多發于老年群體，且隨老齡化進程加快，老年骨質疏松發病率增加，加之沖撞、滑到、扭傷、高處墜落等暴力事件增多，本病發病率亦有所上升[8]。臨床研究表明，現階段對于本病主要以非手術與手術方法治療為主。由于老年患者年齡較大，往往合并多種內科疾病，若行骨牽引、皮牽引等非手術治療，難以保證骨折獲得良好的復位，且由于臥床時間過長，恢復慢，易產生院內感染、壓瘡、深靜脈血栓以及心腦血管意外等并發癥，嚴重影響患者生活質量。近年來，隨著內固定器械、技術的完善，經手術方法對患者行便捷有效的固定，可有效恢復骨折部位的解剖對位、對線及穩定性，減少因長期臥床引發的并發癥[9]。

DHS在以往較長時間內被認為是治療股骨轉子間骨折的“金標準”，具有滑動和加壓雙重功能，臨床應用廣泛[10]。但DHS屬髓外偏心固定結構，其抗旋轉能力有限，負重時若內側皮質不完整易造成內固定失敗，不利于患者術后恢復。PFLP手術操作簡便，且為解剖型鋼板，外形匹配，符合局部解剖生理特點，對骨質疏松性骨折療效較佳。但該術式亦存在不足之處，主要在于術后骨折斷端存在應力遮擋，無應力刺激，不利于骨折斷端骨愈合[11]。PFNA技術是一種新型股骨近端髓內釘技術，其應力由髓內釘主釘分散承擔，無需對小轉子骨折解剖復位固定，同時，PFNA主釘有外展角，可增加主釘面積，壓迫松質骨，使其密度增加，減少骨量流失，從而減輕對骨周圍血運系統的損傷，有利于關節恢復其生理功能[12]。

本次顯示，PFNA組手術時間、切口長度、骨折愈合時間較其他兩組更佳，提示PFNA綜合療效較高。大量臨床研究表明[13-14]，骨折手術中，失血較多見，而隱性出血則多起源于初始創傷，手術操作同樣影響患者隱性出血量。本研究中，PFNA組術后1d、2～3d、4～5d的隱性失血量均明顯低于其他兩組，表明PFNA手術能夠明顯減少骨折患者術后隱性失血量，微創優勢更好。此外，本研究對89例高齡股骨轉子間骨折患者預后質量研究發現，PFNA組的ADL評分明顯高于其他兩組，表明前者預后改善程度優于后兩者，進一步肯定了PFNA在高齡股骨轉子間骨折中的應用優勢。

綜上所述，PFNA相較于DHS、PFLP治療高齡股骨轉子間骨折手術創傷小，固定牢固，骨折愈合時間短，患者隱性失血量少，預后較好，值得臨床推薦。