二維超聲聯(lián)合彈性成像在乳腺占位性病變中的診斷作用

李惠彬 沈慶齡 陳 瑋 鄭林暉

福建省寧德市醫(yī)院超聲科 352000

女性乳腺原發(fā)性腫瘤的發(fā)病率甚高，從組織發(fā)生分為上皮性腫瘤、結(jié)締組織和上皮混合性腫瘤、非上皮性腫瘤等，良性腫瘤以纖維腺瘤為最多，約占良性腫瘤的75%，其次為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，約占良性腫瘤的20%。惡性腫瘤中絕大多數(shù)為乳腺癌(98%)，肉瘤較少見。由于良惡性病灶生物學(xué)行為差異較大，早期做出合理診斷，并采取對應(yīng)措施，可取得較好的治療效果，惡性腫瘤若早期干預(yù)，其5年及10年生存率都可取得滿意效果[1]。超聲檢查作為乳腺結(jié)節(jié)檢出的重要檢查手段[2]，已受到了臨床醫(yī)生及患者的青睞，尤其近期發(fā)展的彈性成像技術(shù)，在乳腺占位性病變中也得到了更加廣泛的運(yùn)用[3]。現(xiàn)探究二維超聲聯(lián)合彈性成像能否增加乳腺病灶良惡性的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年1月入住我院行超聲檢查并經(jīng)病理確診的女性乳腺疾病患者105例。已經(jīng)過倫理委員會(huì)審批，并經(jīng)過患者同意。設(shè)置嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺原發(fā)性腫瘤；(2)接受過二維超聲及彈性成像檢查；(3)手術(shù)或穿刺活檢，得到病理確診；(4)一般條件尚可，配合度較佳的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至乳腺患者或乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；(2)只接受過二維超聲彈性成像其中一種檢查方式的患者；(3)明確的乳腺良性囊性病變；(4)一般條件差，無法接受進(jìn)一步有創(chuàng)治療者，或不愿意參加研究的患者。經(jīng)過篩選，共有165例患者入選本次研究，所有入選患者均獲得其同意。入組患者年齡19～65歲，平均年齡(35.42±6.18)歲。部分患者乳腺占位病灶超過1個(gè)，因此本次研究共包含200個(gè)病灶。

1.2 檢查方法 二維超聲使用Logit E9，探頭頻率選用6～15MHz，配備有實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)。所有患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行檢查。患者平躺，上抬雙臂，充分暴露腋窩及胸部。首先使用二維超聲探頭對患者雙乳及腋窩分別進(jìn)行掃查，根據(jù)具體情況調(diào)整動(dòng)態(tài)范圍、深度、增益、聚焦區(qū)域，以獲取最佳圖像。觀察病灶位置、數(shù)量、大小、邊界、內(nèi)部回聲、是否存在鈣化、血流情況。稍后使用彈性成像模式，使探頭輕壓病灶，保持探頭與皮膚呈垂直角度，選取合適大小的取樣框。待穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像，觀察彈性成像圖像。彈性成像中，綠色區(qū)域表示取樣組織平均硬度，藍(lán)色區(qū)域表示高于平均硬度，紅色區(qū)域表示低于平均硬度。評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)改良5分法進(jìn)行評分[4]，如下所示：病灶整體或者大部分顯示為綠色記為1分；病灶中心為藍(lán)色，周圍綠色記為2分；病灶綠色與藍(lán)色部分基本相同記為3分；病灶以藍(lán)色為主，少量綠色記為4分；病灶及周邊組織均為藍(lán)色，內(nèi)部少量綠色區(qū)域記為5分。在二維超聲掃查中，根據(jù)操作者經(jīng)驗(yàn)，將具有以下聲學(xué)特征的病灶歸類為惡性組：形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，可呈現(xiàn)蟹足樣、鋸齒樣，邊界模糊不清，內(nèi)部以低回聲為主，分布不均勻，內(nèi)可見沙粒樣點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，病灶后方可伴有聲衰減。內(nèi)部或周邊可見點(diǎn)狀或條狀動(dòng)脈血流頻譜，動(dòng)脈阻力指數(shù)常>0.7。將具有以下聲學(xué)特征的病灶歸類為良性組：形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，邊緣光滑，可見包膜回聲，內(nèi)部常呈低回聲，內(nèi)回聲均勻，部分可見后方回聲輕度衰減，病灶內(nèi)可見粗大鈣化灶。血流信號不豐富，動(dòng)脈阻力指數(shù)常<0.7。超聲彈性成像診斷標(biāo)準(zhǔn)為：不超過3分歸類為良性病灶。>3分歸類為惡性病灶。二維超聲掃查聯(lián)合彈性成像掃查方式中，只要一種檢查方式符合惡性標(biāo)準(zhǔn)，則將病灶納入惡性病灶組。

1.3 病理檢查結(jié)果 組織經(jīng)過HE染色，鏡下觀察(1)腺管形成程度，(2)細(xì)胞核形態(tài)，(3)核分裂計(jì)數(shù)，將病灶分類為良性或惡性病灶。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 本研究分別計(jì)算二維超聲掃查結(jié)果、彈性成像檢查結(jié)果，兩者聯(lián)合檢查結(jié)果的診斷準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。并使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件繪制三種檢查方式的ROC曲線，曲線下面積采用Delong檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 經(jīng)病理確診的良性病灶128個(gè)，其中包含乳腺纖維腺瘤102個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤23個(gè)，乳腺炎性腫塊3個(gè)。經(jīng)病理確診的惡性病灶72個(gè)，其中包含浸潤性小葉癌13個(gè)，浸潤性導(dǎo)管癌50個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌4個(gè)，黏液癌3個(gè)，髓樣癌2個(gè)。

2.2 三種檢查方式結(jié)果比較 從表1可以看出，聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性為84.0%，高于二維超聲(75.0%)及彈性成像(74.5%)的檢查結(jié)果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二維超聲及彈性成像之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三種檢查方式結(jié)果比較

2.3 三種檢查方式敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較 從表2可以看出，聯(lián)合診斷的檢查方式，上述指標(biāo)均優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)用二維超聲或彈性成像檢查方式，尤其是特異度及陽性預(yù)測值，與單獨(dú)運(yùn)用二維超聲或彈性成像，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。后兩種檢查方式之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三種檢查方式各參數(shù)結(jié)果(%)

以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，二維超聲掃描，彈性成像，聯(lián)合檢查分別做ROC曲線，三種檢查方式ROC曲線如圖1所示。ROC曲線，曲線下面積越大，診斷效能越高。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩者聯(lián)合的檢查方式，曲線下面積為0.924，優(yōu)于二維超聲(0.883)及彈性成像(0.833)，后兩者曲線下面積相近，不存在顯著性差異。

圖1三種檢查方式ROC曲線

3 討論

乳腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，良性病灶以乳腺增生結(jié)節(jié)及纖維腺瘤為多見，惡性病灶則以乳腺癌為多見[5]。并且乳腺癌發(fā)病率在近年有逐步上升趨勢。在婦女癌癥中的發(fā)病率僅次于子宮癌，且發(fā)病呈年輕化趨勢[6-7]。乳腺癌早期手術(shù)，可取得極好的預(yù)后，10年生存率可達(dá)90%以上。因此早期做出診斷具有重要意義。超聲學(xué)作為無創(chuàng)檢查，是乳腺占位性病變的重要檢查手段[8]，我國女性乳腺腺體密度較西方國家女性更高，乳房體積小，并且發(fā)病年齡前移，超聲診斷的敏感性優(yōu)于X線鉬靶[9]。超聲檢查可對病灶做出定位，定量診斷，對于部分聲學(xué)特征明顯的病灶還可做出較明確的定性診斷。但對于聲學(xué)特征不明顯的病灶，常無法做出明確的定性診斷[10-11]。

彈性成像最早在1991年由外國學(xué)者Ophir等學(xué)者提出，利用不同組織的彈性系數(shù)不同，病灶硬度與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。通過比較病灶受壓前后的超聲信號，分析病灶及周邊組織的硬度，判斷腫瘤的良惡性，以減少臨床觸診的主觀判斷[12]。現(xiàn)在彈性成像技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)對乳腺病灶及周邊組織實(shí)時(shí)，相對客觀的評價(jià)，并且與超聲檢查具有一樣的優(yōu)點(diǎn)，無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)，使得彈性成像在近期乳腺占位性病變中取得了重要地位。彈性成像現(xiàn)在主要有兩種實(shí)現(xiàn)方式，分別為助力式彈性成像與聲力式彈性成像。助力式彈性成像需要操作者施加一個(gè)外力，操作難度高，主觀性強(qiáng)，尚未得到普遍運(yùn)用。現(xiàn)在運(yùn)用較廣泛的是聲力式彈性成像，此種成像方式是利用超聲波束在組織內(nèi)產(chǎn)生剪切波，測量組織內(nèi)剪切波的傳播速度，不同組織硬度不同，速度也就有差異。這種方法更加客觀，操作簡便，已得到了較廣泛的運(yùn)用。

二維超聲能觀察病灶位置、數(shù)量、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲，檢測血流及測定流速，對于超聲醫(yī)生判定腫瘤性質(zhì)具有重要作用。但臨床工作中常有同病不同像，或同像不同病的特點(diǎn)，這在很大程度上增加了對病灶做出準(zhǔn)確判斷的難度。彈性成像可以反映出組織內(nèi)部的硬度，對于良性腫瘤多表現(xiàn)為硬度低，惡性組織則表現(xiàn)為硬度高。在一定程度上可幫助超聲醫(yī)生提高判斷準(zhǔn)確性。

以往有較多的臨床研究已經(jīng)證實(shí)了彈性成像在乳腺占位性病變中具有重要作用，可提高診斷效率[13]。這與本研究結(jié)果相符，本研究聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度為84.0%，敏感度為72.22%，特異度為90.62%。但彈性成像亦受諸多因素影響：檢查者評級主要以操作者主觀為主。若病灶位置較深，常導(dǎo)致成像質(zhì)量較差。病灶類型有時(shí)比較復(fù)雜，同一病灶內(nèi)有可能同時(shí)包含良惡性病灶，惡性病灶有時(shí)可因?yàn)閮?nèi)部出血而影響病灶硬度。聯(lián)合診斷在部分二維可疑病灶中，可以減少一些不必要的有創(chuàng)穿刺活檢。

本研究敏感度較差，可能與部分病灶內(nèi)部組織成分混雜，良惡性之間存在部分交叉，本次研究中存在硬度低的惡性病灶，如腫瘤內(nèi)部壞死、黏液性病灶、髓質(zhì)病灶等。還存在部分硬度較高的良性病灶，如纖維瘤透明變、脂肪壞死等。并且本次研究樣本量較小，今后的研究可擴(kuò)大樣本量。本次研究圖像采集和評估均由同一位醫(yī)師完成，對結(jié)果評估存在一定的偏差，后續(xù)研究可增加研究隊(duì)伍人數(shù)，提升隊(duì)伍質(zhì)量。

綜上所述，二維超聲掃查聯(lián)合彈性成像技術(shù)可提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確性，并且具有無創(chuàng)、收費(fèi)低、重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床運(yùn)用中進(jìn)一步推廣。