三種手術術式治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的療效及對神經功能的影響*

岳 亮 孫 進

廣東省惠州市第三人民醫院脊柱外科 516000

臨床脊柱外科疾病中，下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷比較常見，具有較高的致殘率，容易給患者的日常生活和工作帶來不便，降低患者生存質量[1]。下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的處理比較麻煩，面臨的手術風險比較高，合理選擇手術入路方式，是降低手術風險，改善患者預后的關鍵[2]。復位減壓植骨融合鋼板內固定術是治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的常見手術方案，其手術入路包括前路、后路以及聯合入路，但臨床對于各術式的優劣并未形成統一認識，存在較大的爭議，因而仍需進一步深入探究[3]。本研究擬對120例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者前路、后路以及聯合入路各手術方案展開分析，了解各手術方式的治療效果及對神經功能恢復的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月在我院接受復位減壓植骨融合鋼板內固定術治療的下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者120例進行研究，均經常規CT、X線片、MRI等檢查確診。根據不同的手術入路方式，分為前路組、后路組和聯合入路組，每組40例。前路組：男23例，女17例；平均年齡(45.67±2.36)歲；平均受傷時間(1.52±0.43)d。后路組：男24例，女16例；平均年齡(46.24±2.41)歲；平均受傷時間(1.48±0.39)d。聯合組：男22例，女18例；平均年齡(45.94±2.37)歲；平均受傷時間(1.51±0.47)d。三組均簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準，上述資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 前路組方法：仰臥位，經鼻插管全身麻醉，常規消毒和鋪巾。行常規頸椎前路切口，暴露受傷椎體。于胸鎖乳突肌內側緣取一斜切口，將周圍組織依次撥離，傷椎行次全切除處理。為達到充分減壓，清除相鄰椎體終板、上下間盤組織。針對患者的病情，相應地行前路鋼板植入，無菌操作環境下，反復清洗傷口，切口逐層縫合處理。

1.2.2 后路組方法：俯臥位，經鼻插管全身麻醉，常規消毒和鋪巾。于頸后正中取切口，暴露受傷椎體，同時充分暴露相應椎板、鄰近上下椎體棘突。術中行鋼絲聯合棘突間線纜固定，部分患者視情況也可行椎弓根螺釘內固定，結合術前影像學檢查結果行傷椎全椎板減壓術。控制好減壓的方位，需超過傷椎上方、下方各1個椎體。行占位探查，觀察有無脫位，牽引復位處理脫位標體。

1.2.3 聯合組方法：首先，實施后路手術，取俯臥位，經鼻插管全身麻醉，常規消毒和鋪巾。于后正中取手術切口，后續操作同后路組操作。實施傷椎全椎板減壓術，完成該步驟后，牽引復位脫位標體。借助C型臂X射線全面檢查，無異常則對傷口進行沖洗，然后逐層縫合切口。其次，行前路手術，同前路組手術操作，確保操作的準確性和科學性。

1.3 觀察指標 (1)采用X線檢查手術前和手術1年后的Cobb角、椎體水平移位距離，作為評價骨折脫位復位指標。(2)采用日本整形外科學會制定的頸椎疾病神經功能恢復評分系統[4](JOA)評價術前、術后1年的神經功能恢復情況，評分越高表示恢復越好。

2 結果

2.1 各組手術前、后骨折脫位恢復情況的比較 在Cobb角、椎體水平移位距離方面，三組術前相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1年相較于術前三組均明顯降低，但聯合組降低幅度大于其他兩組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組手術前、后骨折脫位恢復情況的比較

注：aP>0.05表示三組術前比較，bP<0.05表示三組組內手術前后比較，cP<0.05表示術后聯合組同前路組、后路組比較。

2.2 各組手術前后神經功能恢復情況的比較 在神經功能JOA評分方面，三組術前相比，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1年相較于術前三組均明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)；同時聯合組高于前路組和后路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組手術前、后神經功能恢復情況的比較分)

注：aP>0.05表示三組術前比較，bP<0.05表示三組組內手術前后比較，cP<0.05表示術后聯合組同前路組、后路組比較。

3 討論

下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷以手術治療為主，減壓及固定治療是常見的手術方式，但該手術方式存在不同的入路方式，因而選擇起來并不容易。從當前臨床已有的研究來看，手術方式的選擇往往依據脊髓受壓方向、頸椎骨折部位、頸椎穩定性重建等因素進行選擇，盡管上述方面可以為手術方式的選擇提供更好地參考依據，但是在手術方式的選擇過程中，仍舊有部分情況比較隨意，并且不同的施術者對于前路入路還是后路入路行減壓及固定治療爭論不一，而臨床至今尚無定論[5]。

近年來，臨床加大了對下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷手術治療的研究，前、后入路聯合的方式逐漸應用，并經大量的研究實踐證明了其有效性。因此，何種手術方式治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷效果更佳，進一步引起了臨床的探討。前路入路手術治療，通常適用于前方結構為主的損傷，常見的如椎體骨折、椎間盤撕裂、后凸畸形等，主要的優點表現在體位改變少、暴露充分、減壓佳、術后恢復快等方面，但是對于頸椎骨折合并脊髓損傷患者而言，近期有報道認為該術式在緩解后方關節突骨折、椎板等對脊髓造成的壓迫方面效果并不理想[6]。后路入路手術治療，常見于一側(或雙側)關節突骨折脫位合并頸椎脫位不穩中，多節段頸椎管狹窄手術治療也多見，契合生物力學要求、穩定性較佳、可直接解脫關節交鎖等是其優點，但是治療椎間盤突出、椎體骨折等又存在較大的局限，減壓效果不佳，甚至容易可能造成脊髓繼發損傷[7]。前后路入路聯合手術治療能夠彌補單純前路或者后路手術治療的不足，對于椎體后緣骨塊、突入椎管的椎間盤清除效果明顯，可一次性復位脫位骨折，減壓確切，穩定性好，植骨融合率高[8]。因此，從當前手術治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷來看，前后路聯合入路是一個較為理想的選擇。本研究結果顯示，三組術后1年Cobb角、椎體水平移位距離及神經功能JOA評分方面，聯合組均優于前路組和后路組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明了前后聯合入路可以更好地促進患者骨折脫位恢復和神經功能恢復。

綜上所述，前后聯合入路減壓及固定手術治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷效果明顯，對患者骨折脫位復位及神經功能恢復的促進作用顯著，有利于患者的健康地恢復，具有較高的臨床應用及推廣價值。